黃漢文 宋同均 鄧遠(yuǎn)蘭 王士強(qiáng) 張琦輝 黎志迪 劉裕浩 魏建功

外傷性腦梗死(posttraumatic cerebral infarction，PTCI)是顱腦外傷后較為常見，也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，PTCI的發(fā)生明顯增加患者的病死率和病殘率［1］，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。鹽酸法舒地爾為Rho激酶抑制物，依達(dá)拉奉為氧自由基清除劑，兩者已被廣泛應(yīng)用于缺血性腦損害治療中，而兩者聯(lián)合治療PTCI的報(bào)道筆者較為少見。應(yīng)用鹽酸法舒地爾聯(lián)合依達(dá)拉奉治療PTCI，取得較好效療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2009年6月至2012年12月符合入選條件患者80例，男52例，女28例;年齡16～70歲，平均35．5歲。均有顱腦外傷史，其中交通車禍傷48例，高處墜落傷20例，硬物打擊傷12例。入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分54例，9～12分18例，13～15分8例。瞳孔正常28例，單側(cè)瞳孔散大45例，雙側(cè)瞳孔散大7例。首次顱腦CT診斷:腦挫裂傷62例，其中并發(fā)腦內(nèi)血腫12例，硬膜下血腫18例，硬膜下/外血腫及腦內(nèi)血腫27例，彌漫性軸索損傷5例;單純硬膜外血腫13例;單純蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。合并顱底骨折22例。所有患者首次

顱腦CT檢查時(shí)無腦梗死征象，后經(jīng)復(fù)查顱腦CT證實(shí)為PTCI，影像學(xué)表現(xiàn)為沿供血?jiǎng)用}分布的不規(guī)則或楔形低密度灶，邊界較清晰。腦梗死部位及分型［2］:額、顳、枕單腦葉型(或局灶型)腦梗死24例，挫傷出血型(混合型)腦梗死40例，多腦葉型(大面積型)腦梗死12例，腦干梗死4例。排除既往有腦梗死及嚴(yán)重基礎(chǔ)病病史、凝血機(jī)制明顯異常、多器官功能不全或衰竭、顱內(nèi)活動(dòng)性出血未控制的患者。患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。2組性別比、年齡、GCS評(píng)分、梗死部位及分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法 有手術(shù)指征患者，行開顱血腫清除術(shù)，必要時(shí)去骨瓣減壓。其中18例行骨瓣開顱血腫清除術(shù)，32例行去骨瓣減壓術(shù)(包括5例行再次擴(kuò)大骨窗或內(nèi)減壓術(shù))。證實(shí)發(fā)生腦梗死后2組均予相同的基礎(chǔ)治療:20%甘露醇脫水降顱壓，低分子右旋糖酐、舒血寧注射液等。治療組加用鹽酸法舒地爾30 mg及依達(dá)拉奉30 mg，各加入0．9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d，療程2周。

1．3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療后14、28 d根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)定腦損傷嚴(yán)重程度，隨訪3個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定臨床療效。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組GCS評(píng)分比較 治療前2組GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療14 d時(shí)，對(duì)照組評(píng)分有所升高，治療組評(píng)分明顯升高;治療28 d時(shí)，對(duì)照組評(píng)分亦升高明顯，治療組評(píng)分升高更為顯著;治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表 1。

表12組GCS評(píng)分比較n=40，分，±s

表12組GCS評(píng)分比較n=40，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與對(duì)照組比較，△P ＜0．05

14 d 28 d治療組 6．1±1．0 9．0±1．1＊△ 13．2±1．0#△組別 治療前對(duì)照組 6．2 ±1．1 8．1 ±1．0 11．0 ±1．1*

2．2 2組患者3個(gè)月后GOS比較 治療組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 2組患者3個(gè)月后GOS比較 n=40，例(%)

2．3 不良反應(yīng) 治療過程中，2組定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能等，除個(gè)別患者出現(xiàn)輕度頭暈、頭痛及面部潮紅、轉(zhuǎn)氨酶升高外，均未見出血傾向及過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

PTCI發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，郝繼恒等［3］認(rèn)為，腦組織移位對(duì)顱內(nèi)血管的牽拉壓迫、顱內(nèi)大血管的機(jī)械性損傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣、外傷后血液濃縮高凝狀態(tài)等因素是PTCI發(fā)生的主要機(jī)制。在發(fā)生腦梗死后，梗死灶會(huì)產(chǎn)生大量自由基，引起“瀑布式”連鎖反應(yīng)，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，使膜的通透性增加，離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能和細(xì)胞器功能發(fā)生一系列病理生理改變，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷或凋亡，造成腦功能障礙，影響患者預(yù)后。PTCI目前尚無特殊有效療法，甘露醇、低分子右旋糖酐、舒血寧注射液等藥物具有降顱壓減輕腦水腫、降低血液黏稠度、增加紅細(xì)胞變形能力、降低血小板聚集、增加有效腦灌注、改善腦微循環(huán)等作用，作為常規(guī)治療用于PTCI。

鹽酸法舒地爾是一種新型的鈣離子拮抗劑，為Rho激酶抑制物，通過抑制肌球蛋白輕鏈激酶(MLCP)，阻止鈣離子內(nèi)流，選擇性擴(kuò)張痙攣的腦血管，有效增加腦血流量，改善腦組織微循環(huán)，減輕腦組織缺血損傷，而不產(chǎn)生和加重腦“盜血”現(xiàn)象［4］。鹽酸法舒地爾可促進(jìn)纖溶酶原激活及纖維蛋白溶解，降低纖維蛋白原的含量，降低血液黏稠度，改善腦梗死局部腦血流。此外，鹽酸法舒地爾能降低谷氨酸鹽的興奮性神經(jīng)毒性作用，減輕遲發(fā)性神經(jīng)元缺血性損害;抑制炎性因子分泌，有效阻斷炎性因子作用［5］;能抑制Rho激活，上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞eNOS活性，使局部腦血流量增加，促進(jìn)軸突生長(zhǎng)［6］;可以通過抑制Rho激酶從而影響形膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)［7］，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)。依達(dá)拉奉是一種新型的強(qiáng)效自由基清除劑，血腦屏障的通透率高，通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，促進(jìn)前列環(huán)素的生成，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，從而使羥自由基的濃度降低，保護(hù)缺血半暗帶的神經(jīng)元細(xì)胞，減輕缺血繼發(fā)性腦損害。依達(dá)拉奉能抑制脂質(zhì)過氧化及一氧化氮誘導(dǎo)合成酶的表達(dá)，延遲神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，減少過氧化物的堆積，挽救梗死灶周圍的缺血半暗帶。同時(shí)，依達(dá)拉奉還可抑制腦血管內(nèi)皮損傷，減輕腦水腫及神經(jīng)功能損傷，提高患者的生存質(zhì)量［8］。

本研究結(jié)果顯示2組治療后GCS及GOS均有改善(P＜0．05)，但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。不良反應(yīng)少，除個(gè)別患者出現(xiàn)輕度頭暈、頭痛及面部潮紅、轉(zhuǎn)氨酶升高外，未發(fā)現(xiàn)與其有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，鹽酸法舒地爾聯(lián)合依達(dá)拉奉治療PTCI，能發(fā)揮兩者不同的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，互為補(bǔ)充協(xié)同，有效且安全，可在臨床推廣應(yīng)用。

1 只達(dá)石，崔世民，張賽主編．重型顱腦損傷救治規(guī)范．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001．57-61．

2 陳登，楊兵，裴永恩，等．兒童外傷性腦梗死CT分型與臨床預(yù)后關(guān)系探討(附60例分析)．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12:745-747．

3 郝繼恒，毛伯鏞．PTCI的研究進(jìn)展．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2006，33:357-360．

4 喇俊榮，侯建華．早期應(yīng)用鹽酸法舒地爾治療急性腦梗死的療效觀察．河北醫(yī)藥，2011，33:1347-1348．

5 羅潔，閔蘇．新型腦、心血管活性藥——法舒地爾．中國(guó)新藥與臨床雜志，2006，25:941-945．

6 時(shí)國(guó)兵，朱政鳴，唐文淵．Rho/Rho激酶信號(hào)通路與軸突導(dǎo)向和再生的研究進(jìn)展．重慶醫(yī)學(xué)，2006，35:2285-2287．

7 Abe K，Misawa M．Astrocyte stellation induced by Rho kinase inhibitors culture．Brain Res Dev Brain Res，2003，143:99-104．

8 李學(xué)全，李文敏．依達(dá)拉奉聯(lián)合血塞通治療性腦梗死患者的療效觀察．中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18:2790-2791．