嚴耀東，梁 剛 (阜陽市第五人民醫(yī)院麻醉科，安徽 阜陽 236000)

不同麻醉方法對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流變與血小板活化指標的影響

嚴耀東，梁 剛 (阜陽市第五人民醫(yī)院麻醉科，安徽 阜陽 236000)

目的：探析采用不同麻醉方法對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流變學(xué)和血小板活化指標的影響。 方法：醫(yī)院2012年1月至2013年1月收住的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者60例，隨機分為兩組，每組各30例。對照組行全麻麻醉，觀察組行全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，比較兩組患者的血流變學(xué)改變和血小板活化指標改變。結(jié)果：麻醉后90min，兩組血液還原粘度、血漿黏度和紅細胞聚集指數(shù)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，麻醉后3d觀察組均恢復(fù)正常，而對照組顯著高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；麻醉后90min，兩組的血漿纖維蛋白原與血小板聚集率均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),麻醉后3d觀察組均恢復(fù)正常，而對照組均顯著高于麻醉前(P<0.05)。結(jié)論：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，其對血流變學(xué)的影響更有利于預(yù)防術(shù)后下肢靜脈炎和靜脈血栓的形成。

全身麻醉；硬膜外麻醉；髖關(guān)節(jié)置換；血流變；血小板

下肢骨科手術(shù)特別是全髖置換術(shù)后，可引起深靜脈炎和深靜脈血栓等并發(fā)癥[1]，研究認為高齡和長時間制動是引發(fā)該并發(fā)癥的重要因素，此外，血液流變學(xué)的改變是引起這一并發(fā)癥的一個重要基礎(chǔ)[2-3]。硬膜外麻醉和全麻常用于膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，兩者對患者血流變學(xué)和凝血功能均有一定影響[4]。本研究對我院60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分別行全麻麻醉和全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，并對比分析兩組效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

選取2012年1月至2013年1月醫(yī)院收治的60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為觀察對象，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者隨機分為兩組，對照組和觀察組各30例。對照組男性12例，女性18例，患者年齡45～73歲，平均年齡(57.4±5.1)歲；觀察組男性16例，女性14例，患者年齡46～75歲，平均年齡(54.1±7.4)歲。兩組患者無嚴重的心血管疾病及血液系統(tǒng)疾病，且兩組患者的一般資料在性別、平均年齡、ASA分級等基線特征均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前30min肌注哌替啶50mg、異丙嗪25mg、東莨菪堿0.3mg。對照組行全身麻醉，使用4μg /kg芬太尼和2mg/kg異丙酚行靜脈誘導(dǎo)，連接麻醉機，麻醉維持用0.8%～1.0%異氟醚、50%～60%氧化亞氮、氧氣。取樣期間保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組在麻醉誘導(dǎo)前全麻同對照組，硬膜外麻醉選擇手術(shù)位置的椎體間隙做為穿刺位點，硬膜外阻滯2%利多卡因，并使用4μg /kg芬太尼和2mg/kg異丙酚行持續(xù)性泵注，以維持靜脈麻醉。

1.2.2 樣本采集 分別于誘導(dǎo)前、患者清醒未吸氧時、誘導(dǎo)后30min、切皮前、誘導(dǎo)后90min各取橈動脈血10ml，其中1ml作血氣分析用，其余9ml用于測血液流變學(xué)的各項指標。另外，術(shù)后第3天再采血1次，檢測血流變學(xué)指標。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1兩組血黏度指標的比較

與麻醉前比較，兩組麻醉后90min血漿黏度均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組血漿黏度值反跳高于麻醉前，而觀察組血漿黏度值恢復(fù)到正常值，顯著低于對照組(P<0.05)；與麻醉前比較，兩組麻醉后90min血液還原粘度均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組血液還原粘度反跳高于麻醉前，而觀察組血液還原粘度恢復(fù)到麻醉前的正常值，顯著低于對照組(P<0.05)；與麻醉前比較，兩組麻醉后90min紅細胞聚集指數(shù)均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組紅細胞聚集指數(shù)反跳高于麻醉前，而觀察組紅細胞聚集指數(shù)恢復(fù)到麻醉前的正常值，顯著低于對照組(P<0.05)。以上結(jié)果說明全麻聯(lián)合硬膜外麻醉90min時使得血黏度下降，而在后3d恢復(fù)到正常值，提示全麻聯(lián)合硬膜外效果較好。見表1。

表1 兩組血黏度和紅細胞聚集指數(shù)變化比較

注：與麻醉前比較,*P<0.05；與對照組比較，ΔP<0.05。

2.2兩組血小板活化指標比較

與麻醉前比較，兩組麻醉后90min血漿纖維蛋白原均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組血漿纖維蛋白原反跳高于麻醉前，而觀察組血漿纖維蛋白原恢復(fù)到麻醉前的正常值，顯著低于對照組(P<0.05)；與麻醉前比較，兩組麻醉后90min血小板聚集率均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組血小板聚集率反跳高于麻醉前，而觀察組血小板聚集率恢復(fù)到麻醉前的正常值，顯著低于對照組(P<0.05)，以上結(jié)果說明全麻聯(lián)合硬膜外麻醉90min時使得血小板活化指標下降，而在后3d恢復(fù)到正常值，提示全麻聯(lián)合硬膜外對血小板活化影響效果較好。見表2。

表2 兩組血小板活化指標比較

注：與麻醉前比較，*P<0.05；與對照組比較，ΔP<0.05。

3 討 論

近年來，我國人口逐漸呈現(xiàn)老齡化狀態(tài)，骨折在老年創(chuàng)傷疾病中所占的比例有增長趨勢，且老年患者多合并各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。有研究表明，70歲以上的老年股骨頸骨折合并內(nèi)科疾病患者占到88%，嚴重危害了患者的生活質(zhì)量[5]。因此，對此類患者應(yīng)及時固定、選擇良好治療方式及時治療，避免影響血運、增加患者髖關(guān)節(jié)負擔和導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等[6]。保守治療要求患者長期臥床，然而此種治療可能加重患者的內(nèi)科疾病，甚至造成下肢靜脈血栓和深靜脈炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者的預(yù)后[7]。因此，選擇創(chuàng)傷小、風險低和恢復(fù)快的手術(shù)治療是目前大多醫(yī)生和老年患者的主要考慮因素。人工半髖置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等方式操作簡單，效果顯著，且從材料到手術(shù)技術(shù)均日益完善[8]，是一種有效的治療方式，備受廣大老年患者的青睞。

血液流變學(xué)的各項參數(shù)測定受眾多因素的影響，其中，術(shù)前麻醉方式的不同對患者的流變學(xué)和凝血功能影響差異較大[9-10]。目前臨床上常用全麻及硬膜外麻醉兩種方法，其中全麻常采用異丙酚和阿片類藥物等，多數(shù)報道認為異丙酚明顯抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[11]，但對血小板數(shù)目和功能沒有明顯影響，而阿片類藥物幾乎不影響凝血功能[12]；此外，由于疼痛、創(chuàng)傷和手術(shù)機械碰觸等導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，全麻容易改變患者內(nèi)分泌功能，從而誘導(dǎo)激活血小板膜糖蛋白，使血小板更易聚集[13]。硬膜外麻醉采用局麻藥，局麻藥通過對血小板顆粒的釋放的抑制阻滯血栓烷A2信號傳導(dǎo)通路，從而抑制血小板凝血[14]。此外，硬膜外麻醉降低血栓和影響血流改變可能與抑制交感神經(jīng)，擴張血管，增加下肢血流量相關(guān)[15-16]。

本研究在采取相同全麻方式的基礎(chǔ)上，其中觀察組加用硬膜外麻醉，以比較分析硬膜外麻醉對血液流變學(xué)的特殊影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組麻醉后90min兩組血液還原粘度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、血漿纖維蛋白原和血小板聚集率均顯著下降，這與以往的研究結(jié)果一致，其原因可能為麻醉后血管擴張、組織間液轉(zhuǎn)移到血管所致[17]。麻醉后3d全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組各指標均恢復(fù)正常，而全麻組顯著回升，反而高于麻醉前。這可能與應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致二者升高，尤其是老年患者心血管功能發(fā)生退行性變化，全麻受限，更容易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)形成血栓。

綜上所述，采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能夠有效抑制老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少對患者血液流變學(xué)和凝血功能指標的影響，有利于預(yù)防深靜脈血栓和深靜脈炎，值得臨床推廣。

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2013-07-05

嚴耀東(1979-)，男，主治醫(yī)師，從事麻醉學(xué)科的臨床工作。

R614.2；R614.42

A

1673-1409(2013)27-0013-03

[編輯] 一 凡