黃 敏，施曉玲

（蘇州同濟司法鑒定所，江蘇 蘇州215004）

各種原因引起的關節(jié)內骨折或者關節(jié)內其它組成結構的損傷，可破壞關節(jié)結構的完整性，損傷若累及成熟的關節(jié)軟骨，常難以愈合，往往導致軟骨組織壞死，最終可引發(fā)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎[1]。因此，從本質上來說，創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎系損傷的并發(fā)癥，屬繼發(fā)性骨關節(jié)炎。同時，臨床研究也已經表明，各種急、慢性病因導致關節(jié)面上局限的軟骨破壞或缺損均足以導致整個關節(jié)的退行性變。一般認為，機械因素對關節(jié)軟骨的損傷不僅取決于負荷強度，還與作用時間密切相關。骨關節(jié)炎的發(fā)生通常都是一種長期的、逐漸發(fā)生的病變過程[2]。因此，創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎常需與原發(fā)性骨關節(jié)炎以及其他病因引起的繼發(fā)性骨關節(jié)炎相鑒別，而且其病變過程、臨床表現(xiàn)往往存在較大的差異，現(xiàn)行法醫(yī)學鑒定標準亦缺乏統(tǒng)一規(guī)定，時常導致鑒定實踐中出現(xiàn)分歧意見。筆者通過回顧性分析41例創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎鑒定案例，從創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的診斷、臨床表現(xiàn)、分級以及在法醫(yī)學鑒定中標準適用等方面加以討論，供同行探討、參考。

1 案例資料

1.1 一般資料

本組案例均來源于蘇州同濟司法鑒定所2006～2010年受理的臨床診斷為創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的法醫(yī)臨床學鑒定案件，共41例。本組案例的委托事項包括傷殘等級評定39例，誤工期限鑒定41例。

本組被鑒定人男性25例，女性16例。年齡分別為：20～30歲 1 例，31～40 歲 2 例，41～50 歲 28 例，51～60歲10例；平均年齡46歲。

經鑒定人分析臨床病歷并閱片，按相關醫(yī)學標準認定為創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的計39例。

1.2 致傷方式與損傷部位

交通事故致傷34例，工傷事故致傷5例，糾紛互毆致傷2例。

肩部損傷2例，髖部骨折8例，膝部骨折9例，膝部韌帶、半月板損傷4例，踝部骨折8例，足部（跟距骨、楔骨、骰骨、跖骨）骨折8例，掌骨骨折1例，小指骨折1例。

1.3 臨床診療情況

原發(fā)性損傷臨床治療情況：手術內固定治療29例（其中植骨2例），非手術治療12例。

創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎確診的間隔時間：傷后3個月以內診斷的2例，傷后3～6個月診斷的7例，傷后6～12個月診斷的13例，傷后1～2年診斷的14例，傷后2年以上診斷的5例。

創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎臨床治療情況：髖關節(jié)置換2例，膝關節(jié)置換2例，半月板切除、韌帶修復2例，跟距關節(jié)融合術3例，非手術治療32例。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)、影像學檢驗所見與治療方式

根據臨床放射影像學有關創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的分類標準（Kellgren&Lawrence）[1]，創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的影像學表現(xiàn)可分為I級至IV級。其臨床表現(xiàn)以關節(jié)局部疼痛和功能障礙為主。臨床治療方式的選擇多以影像學所見與臨床表現(xiàn)作為主要依據。三者之間的關系詳見表1。

通過對表1的分析可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎影像學表現(xiàn)的嚴重程度與臨床表現(xiàn)（如疼痛、功能障礙等）并沒有明顯的內在聯(lián)系，而影像學表現(xiàn)的嚴重程度越高，臨床上實施手術治療的比例也有上升趨勢。

2.2 法醫(yī)學檢驗結果

生理結構破壞合并功能障礙7例，功能障礙30例，生理結構與功能檢查均未見明顯異常9例，另有2例損傷后短時間（3個月）內臨床即診斷為創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的，法醫(yī)學鑒定時未予以認定，故未行相關法醫(yī)學檢驗。

3 討論

3.1 關于創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎

創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎是指由于骨關節(jié)部位的損傷而引發(fā)的關節(jié)非感染性慢性病變，損傷為其根本病因。常見損傷情形包括：（1）關節(jié)內骨折后整復對位不良、關節(jié)面不平整，破壞了關節(jié)負重能力，致使關節(jié)面破壞；（2）關節(jié)臨近骨干骨折復位后對位不良，引起關節(jié)面傾斜；（3）關節(jié)韌帶損傷引起關節(jié)失穩(wěn)而致關節(jié)損傷[2]。

關節(jié)鄰近部位的骨折或涉及關節(jié)面的骨折在急性期時因關節(jié)腔內出血、滲出，引起關節(jié)腔壓力過高，使關節(jié)面軟骨變形，加上酶的降解作用，使之發(fā)生退行性變；亦可由于關節(jié)腔內的出血、滲出、炎性細胞浸潤，隨之機化、纖維組織增生，加之關節(jié)面損傷后，關節(jié)面不平整，活動時加速關節(jié)面磨損、關節(jié)退行性變，最終可導致關節(jié)纖維性強直[3]。由于創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎中軟骨被破壞，骨贅和軟骨下硬化可能是機體對軟骨破壞代償?shù)慕Y果。骨贅和軟骨下硬化可能進一步促進軟骨的退變[4]。

急性期關節(jié)周圍軟組織有瘀血、腫脹、疼痛、活動受限。在關節(jié)腫脹消退、骨折愈合后，仍可有關節(jié)活動時疼痛及活動受限，且癥狀由輕到重逐漸加重，最后關節(jié)僵硬、畸形，肌肉萎縮[3]。

3.2 創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的影像學表現(xiàn)

關節(jié)間隙狹窄、軟骨下硬化和骨贅形成是骨關節(jié)炎的基本X線特征。早期病變局限在軟骨表面時，常規(guī)X線檢查常為陰性結果。隨著病情發(fā)展，關節(jié)間隙逐漸變窄，同時，關節(jié)內有骨贅形成，晚期則關節(jié)間隙基本消失，軟骨下骨致密、硬化，可致關節(jié)變形，力線偏移[2]。

目前骨科臨床并沒有專門針對創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的分級方法。有關骨關節(jié)炎的分級，放射診斷學有多種方法，其中以Kellgren&Lawrence分類法最為常用。該方法將骨性關節(jié)炎分為：（1）0 級，正常；（2）Ⅰ級，關節(jié)間隙可疑變窄，輕微骨贅；（3）Ⅱ級，有明顯骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；（4）Ⅲ級，中等量骨贅，關節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨骨質輕度硬化改變，范圍較??；（5）Ⅳ級，關節(jié)間隙明顯變窄，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節(jié)肥大及畸形。筆者認為目前在法醫(yī)學鑒定中運用該分級方法較為便利，本組資料采用該分法級。

表1 創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)與臨床治療方式

3.3 法醫(yī)學鑒定的相關問題

原發(fā)性骨關節(jié)炎和繼發(fā)性骨關節(jié)炎雖然病因不同，但發(fā)展到晚期，兩者的臨床表現(xiàn)、病理改變大致相仿，均會遺留關節(jié)功能障礙、關節(jié)畸形以及局部疼痛等表現(xiàn)，都可導致殘疾。所以，在法醫(yī)學鑒定中，必須先分析外傷與骨關節(jié)炎之間的關系。正確判定兩者關系的前提是了解創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的診斷要點。

3.3.1 創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的診斷要點

通過傷病史、臨床查體、影像學及病理學資料，能夠診斷創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎，目前影像學資料仍是診斷創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的最重要依據。但在法醫(yī)學鑒定過程中要嚴格把握以下幾點：（1）明確外傷史。確證有關節(jié)鄰近部位的骨折或涉及關節(jié)面的骨折以及關節(jié)內組織（韌帶、半月板等）損傷。本文41例中關節(jié)內骨折35例，關節(jié)內組織損傷6例。（2）臨床表現(xiàn)。早期關節(jié)周圍軟組織有瘀血、腫脹、壓痛、活動受限。在關節(jié)腫脹消退、骨折愈合后，仍可有關節(jié)活動時疼痛及活動受限，且癥狀由輕到重逐漸加重，最后關節(jié)僵硬、畸形，肌肉萎縮。（3）影像學檢查。早期，損傷X線攝片、CT掃描、MRI檢查顯示關節(jié)鄰近部位的骨折或涉及關節(jié)面的骨折以及關節(jié)內組織損傷，后期X線攝片顯示關節(jié)邊緣有骨贅形成，關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面凹凸不平，邊緣部有增生，軟骨下骨質硬化。上述表1反映了本組39例確診為創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的影像學改變程度。（4）病程發(fā)展。發(fā)病過程緩慢，不可能損傷后即使出現(xiàn)，但病程時間長短并不一致。在本組41例中臨床診斷為創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎案件中，有2例傷后短時間（3個月）內診斷為創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的，法醫(yī)學鑒定時未予認定。（5）排除可能引起骨關節(jié)炎的其它因素。50歲以上者原發(fā)性骨關節(jié)炎的發(fā)病率明顯增高，應予鑒別。

3.3.2 影像學檢查在創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎鑒定中的應用

通過審核病史材料及影像學、病理學資料，可確診創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎，但一般難以在發(fā)病早期診斷。X線是常規(guī)檢查，在平片上通?？梢钥吹疥P節(jié)間隙變窄、骨贅形成、骨囊性變和軟骨下骨硬化等特征性改變，這些是骨關節(jié)炎診斷的重要依據。目前CT、MRI也應用于臨床，適用于評價滑膜、半月板、關節(jié)軟骨、韌帶以及其他X線平片不能顯示的關節(jié)機構，但仍不能完全取代傳統(tǒng)的X線檢查[4]。CT片相對于平片的優(yōu)勢在于它能夠提供關節(jié)的軸位斷層圖像，MRI對于評價軟骨缺損程度及關節(jié)周圍的軟組織情況有較好的效果，但均不能提供解剖學上的細節(jié)，不能充分評價關節(jié)的退變情況[4]。影像學檢查雖然可以對創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎進行一些客觀指標的評價，但這與臨床表現(xiàn)之間并不一定存在必然的聯(lián)系。例如：出現(xiàn)骨贅與膝關節(jié)疼痛之間聯(lián)系緊密，但關節(jié)間隙狹窄程度卻與癥狀沒有太密切的聯(lián)系。創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的嚴重程度更多的取決于對功能影響的程度，而不是影像學的嚴重程度[4]。而且診斷創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的影像學改變通常已發(fā)生到晚期，不可逆轉。本組41例案件中，出現(xiàn)關節(jié)功能障礙的有30例，影像學表現(xiàn)嚴重的并未超過半數(shù)。由此可見，影像學檢驗雖然是創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎診斷的重要依據，但在法醫(yī)學鑒定時，仍然要重視臨床癥狀和體征，且臨床體征的重要程度從某種程度上來說更高于單純的影像學檢驗。

3.2.3 法醫(yī)學鑒定時機

在法醫(yī)學實踐中，關于鑒定時機的掌握相當重要，評定時機在《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中定義為“應以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結為準”，其中“治療終結系指臨床醫(yī)學一般所承認的臨床效果穩(wěn)定”。在創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎案件的鑒定中，因創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生的時間長短不一，故鑒定時機各不相同，但原則上均需待原發(fā)性損傷和創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的臨床效果穩(wěn)定之后才能進行鑒定。但是創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的表現(xiàn)可能漸進，有時并不一定能呈現(xiàn)一個穩(wěn)定期，且臨床表現(xiàn)有輕有重，因此筆者建議此類案件的鑒定應待創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎確診并經臨床治療至少6個月后。若案件處理需要（如當事人對原鑒定意見提出有異議等），確有必要的，可予以復檢，出具補充鑒定意見。

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