陳敏妤

（江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院長(zhǎng)虹分院康復(fù)科，江蘇 常州213000）

吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，腦卒中急性期的發(fā)生率可達(dá)到64%［1］，而吞咽障礙導(dǎo)致的誤吸率可達(dá)22.22%［2］。目前腦卒中后并發(fā)吞咽障礙尚無(wú)特效藥物治療，主要采取康復(fù)訓(xùn)練等手段干預(yù)為主。我們對(duì)40例患者采取全面護(hù)理評(píng)估及系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2012年7月至2013年5月我科收治的腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者。男23例、女17例；年齡57～80歲。隨機(jī)分成兩組各20例。觀察組腦出血7例，腦梗死13例；左側(cè)偏癱9例，右側(cè)11例。對(duì)照組腦出血9例，腦梗死11例；左側(cè)偏癱10例，右側(cè)偏癱10例。兩組程度、性別、年齡吞咽障礙等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 護(hù)理方法

2.1 觀察組：用系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理。

護(hù)理評(píng)估：入院后第2天進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估，首先觀察與評(píng)估患者進(jìn)餐前的狀態(tài)，包括進(jìn)食體位、進(jìn)食習(xí)慣、呼吸運(yùn)動(dòng)、自理能力等。其次讓患者張開口腔發(fā)“啊”音，做伸舌、吞咽動(dòng)作等評(píng)估口腔內(nèi)部肌肉情況，并進(jìn)行床邊吞咽評(píng)估（冰水實(shí)驗(yàn)法）［3］，觀察吞咽動(dòng)作是否延遲，喉部有無(wú)提升動(dòng)作及是否協(xié)調(diào)。觀察試驗(yàn)過(guò)程中有無(wú)咳嗽反射，吞咽后有無(wú)聲音異常及不適感，有無(wú)誤吸等不良反應(yīng)。

心理護(hù)理：患者由于腦血管意外后造成皮質(zhì)功能紊亂，情緒不受高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)控制，且患有不同程度的肢體偏癱、失語(yǔ)等障礙，容易造成情緒失控產(chǎn)生心理障礙，情緒難以控制，導(dǎo)致精神頹廢。因此，護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者溝通，陪患者聊天，以親切的語(yǔ)言、和藹的態(tài)度穩(wěn)定患者情緒。讓患者以更好的狀態(tài)配合治療。

吞咽功能訓(xùn)練：①基礎(chǔ)訓(xùn)練：教導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的發(fā)聲練習(xí)，從“啊、你、我”等單字開始練習(xí)。每天加以練習(xí)有助于訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，軟腭的肌力也能得到一定的強(qiáng)化。②吞咽技巧指導(dǎo)：a.門德爾松手法訓(xùn)練［4］：先讓患者把手指放在訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，感知訓(xùn)練者吞咽時(shí)喉結(jié)的運(yùn)動(dòng)。然后讓患者將自己的手指置于甲狀軟骨上，作吞咽動(dòng)作20次左右，每日3次。b.空吞咽及交互吞咽［5］：在進(jìn)食前20min運(yùn)用冷刺激法將棉簽沾冰水，刺激前腭弓、咽部，引發(fā)吞咽動(dòng)作，每日3次，每次10min，可以強(qiáng)化的吞咽反射?；颊哌M(jìn)食吞咽以后，囑反復(fù)做幾次空吞咽動(dòng)作，讓食物全部咽下，或飲用1～2mL水，去除咽部殘留食物，防止誤吸。對(duì)于隱窩部殘留的食物可采用側(cè)方吞咽法［6］，即使患者左右側(cè)方轉(zhuǎn)頭進(jìn)行吞咽。③肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌、舌肌、咀嚼肌的訓(xùn)練。a、頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)：囑患者閉口鼓氣、鼓腮，再縮唇將氣體緩緩的呼出。b、舌肌運(yùn)動(dòng)：能夠進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者將舌伸出，向上、下、左、右各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。只能進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者，須用濕紗布裹住患者的舌頭進(jìn)行各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，上抬、卷曲、頂上腭，條件允許時(shí)用壓舌板進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。c、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：叩擊上下牙齒、并進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)或磨牙運(yùn)動(dòng)。④進(jìn)食訓(xùn)練：對(duì)患者及家屬做好飲食指導(dǎo)工作，突出其飲食的重要性并告知其注意事項(xiàng)。強(qiáng)化進(jìn)食、咀嚼、吞咽等一系列動(dòng)作的意念運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［7］。選擇以糊狀或膠胨狀為主的食物，以利于患者下咽及不在咽部殘留食物。并用薄而小的勺子從健側(cè)喂食，從3～4mL開始，然后酌情增加，進(jìn)食后囑患者空吞咽及交互吞咽。進(jìn)食訓(xùn)練后，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

針灸治療：咽喉部循行的經(jīng)絡(luò)有任脈、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)。通過(guò)針刺經(jīng)絡(luò)穴位，可以祛痰、祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。取頸部風(fēng)池、翳風(fēng)等腧穴以改善腦部血流供應(yīng)，咽部選取廉泉、金津、玉液等腧穴，通過(guò)針刺能刺激舌咽、迷走神經(jīng)，使興奮上傳至上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，恢復(fù)大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)作用［8］。

2.2 對(duì)照組：用常規(guī)護(hù)理。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

吞咽障礙功能評(píng)價(jià)：采用洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)作為判定標(biāo)準(zhǔn)［9］?；颊吆认?0mL溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。I級(jí)為能順利地1次將水飲下，Ⅱ級(jí)為分2次以上能不嗆咳咽下，Ⅲ級(jí)為能1次咽下但有嗆咳，Ⅳ級(jí)為分2次以上咽下但有嗆咳，V級(jí)為頻繁嗆咳、不能全部咽下。

康復(fù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照藤島一郎吞咽能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］。痊愈：吞咽能力大于等于9分。明顯好轉(zhuǎn)：吞咽能力提高6～8分。好轉(zhuǎn)：吞咽能力提高3～5分。無(wú)效：吞咽能力1～2分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPASS15.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

4 結(jié) 果

兩組30天后洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)比較見表1。

表1 兩組飲水實(shí)驗(yàn)比較 例

兩組吞咽能力比較見表2。

表2 兩組吞咽能力比較 例（%）

5 討 論

腦卒中吞咽障礙是由于延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害引起的假性球麻痹［11］。研究表明，腦卒中后大腦皮質(zhì)功能有很強(qiáng)的可逆性和可塑性，外部干預(yù)能影響腦皮質(zhì)發(fā)生組織重塑過(guò)程。系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)可刺激病變的皮質(zhì)，促進(jìn)其可塑性［12］。在治療過(guò)程中首先應(yīng)通過(guò)正確的評(píng)估制定個(gè)性化方案，在方案實(shí)施的過(guò)程中重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)患者吞咽功能的干預(yù)。通過(guò)對(duì)咽部感覺神經(jīng)纖維的冷刺激，提高咽部的敏感度。有研究表明，通過(guò)刺激末梢神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)改善吞咽次數(shù)減少、吞咽反射延遲有較好的療效［13］。肌力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高吞咽肌力及反射的靈活性，改善吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。在干預(yù)過(guò)程中，通過(guò)意念運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可強(qiáng)化吞咽反射。研究顯示，腦卒中后吞咽障礙患者早期系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)促進(jìn)早日康復(fù)具有重要意義。

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