王 琬

從1950年創(chuàng)辦勞工保險到1995年實施全民健康保險至今，醫(yī)療保險制度在臺灣地區(qū)已經走過了60多年的發(fā)展歷程，經歷了從勞工保險向全民保險轉型的重大變革，實現了衛(wèi)生服務的全民覆蓋，并取得了較好的制度效果。近年來，越來越多的海內外學者開始關注臺灣全民健保改革，并對其實施效果、財務可持續(xù)性、變遷路徑等進行了研究。其中，具有較強集中統(tǒng)一特征的全民健保組織體制也引起了學者們關注，但研究焦點主要集中于對現有組織體制弊端與改革方案的探討，關于一元化組織體制的形成原因還缺乏較為深入的研究。海峽兩岸有著共同的文化傳統(tǒng)和歷史傳承，對臺灣全民健保組織體制的演進路徑及其驅動機制進行全面探討，對于大陸新醫(yī)改而言有著重要借鑒意義。

一、臺灣醫(yī)療保險組織體制的演進路徑

（一）綜合保險時期的臺灣醫(yī)療保險組織體制

臺灣醫(yī)療保險源于1950年建立的勞工保險，這是一種包含了養(yǎng)老、疾病及工傷等多個項目的綜合保險。隨后，國民黨政府又陸續(xù)開辦了以職業(yè)為劃分標準的公務員保險、農民保險等其它綜合型保險。這一時期，臺灣還沒有形成獨立的醫(yī)療保險制度，其組織基礎也只是各項綜合保險制度組成部分，表現出了公辦公營、體系分立的特點。

日本殖民時期臺灣民間保險力量較為薄弱，少有的幾家日資保險公司也在抗戰(zhàn)勝利后由臺灣省政府接管，并被改組為公營保險公司①林國明：《到國家主義之路：路徑依賴與全民健保組織體制的形成》，載《臺灣社會學》2003年第6期。。1950年3月，潰退到臺灣的國民黨政權頒布“臺灣地區(qū)勞工保險辦法”，指定公營臺灣人壽擔任保險人，在公營企業(yè)開始施行勞工保險制度。直至1958年7月，國民黨政府才正式制定《勞工保險條例》，條例指定由“行政院勞工委員會”和各市政府分別擔任中央和地方主管機關，臺閩地區(qū)“勞工保險局”負責辦理各項業(yè)務，“勞工保險管理委員會”進行監(jiān)督①李蓮花：《韓國與臺灣地區(qū)醫(yī)療保險政策的歷史比較：后發(fā)地區(qū)的工業(yè)化、民主化與社會政策》，載《社會保障研究》2007年第2期。。1958年1月，國民黨當局又制定公布了《公務人員保險法》。公務人員保險由“考試院銓敘部”主管，由“財政部中央信托局保險處”擔任保險人，并由“考試院”組建公務人員保險監(jiān)理委員會進行監(jiān)督。1989年7月1日，《農民健康保險條例》開始實施，農民健康保險的中央主管機關為“內政部”，地方主管機關為省市政府和縣市政府，“勞工保險局”負責具體業(yè)務，“內政部”設置農民健康保險監(jiān)理委員會進行監(jiān)督（如圖1）。

圖1 綜合保險時期的臺灣醫(yī)療保險組織體制

從1950年頒布勞工保險到實施全民健康保險經歷了近45年時間。期間，臺灣地區(qū)形成了以勞保、公保、農保為主體，先后包括13項社會保險項目的制度體系。這一時期，臺灣醫(yī)療保險組織體制表現出三大特征：一是國家經營，二是勞工保險由地方政府辦理，三是公教人員保險與勞工保險體系分離②林國明：《到國家主義之路：路徑依賴與全民健保組織體制的形成》，載《臺灣社會學》2003年第6期。。

（二）全民健保時期的臺灣醫(yī)療保險組織體制

20世紀80年代后臺灣醫(yī)療保障體系進入擴張發(fā)展時期，為了解決醫(yī)療費用攀升和財政危機頻發(fā)的現實困境，國民黨政府于1995年3月1日正式建立全民健康保險制度，將各項社會保險中的醫(yī)療給付部分分離出來整合到統(tǒng)一的醫(yī)保體系之中，由“中央健康保險局”單獨運營。全民健保制度的建立意味著臺灣醫(yī)療保險制度從傳統(tǒng)的多元社會保險轉向了一元的全民保險，實行一元承保和單一支付。

全民健保制度涉及政府、保險人、被保險人、醫(yī)療服務部門等諸多利益相關人，其組織體系主要由政府主管機構、執(zhí)行機構、監(jiān)督機構、爭議處理機構、咨詢評估機構、監(jiān)督機構、爭議處理機構、醫(yī)療服務機構、被保險人等組成。其中，“行政院衛(wèi)生署”是臺灣地區(qū)全民健保的主管機構，除了設立健保局作為保險人外，它的主要職責還包括監(jiān)理保險業(yè)務以及提供保險政策法規(guī)咨詢?！靶姓盒l(wèi)生署”設有四個平行機構，負責維持整個健保體系運營，包括全民健保監(jiān)理委員會、全民健保醫(yī)療費用協(xié)定委員會、全民健保爭議審議委員會和健保局③黎宗劍等：《臺灣地區(qū)全民健康保險制度研究與借鑒》，中國金融出版社2007年，第141～142頁。（如圖2）。“中央健保局”作為實際執(zhí)行保險業(yè)務的單位，是整個全民健保組織體制運作的中心。健保局由總局管理全局業(yè)務，負責制度規(guī)劃、推動、執(zhí)行、督導、研究發(fā)展、人員培訓、信息管理，其執(zhí)行業(yè)務所需經費由“中央政府”編列預算支付。總局下設六個分局，直接辦理承保業(yè)務、保費收繳、醫(yī)療費用審查核付及特約醫(yī)療機構管理等業(yè)務④翟紹果：《從醫(yī)療保險到健康保障的償付機制研究》，中國人民大學博士學位論文，2010年，第99～100頁。。

可以看到，雖然臺灣醫(yī)療保險制度經歷了從多元分立到一元統(tǒng)一的重大調整，但公辦公營的制度核心卻沒有觸動。整體看來，“臺灣全民健保體系主要還是以國家行政為原則，以中央調控為手段”⑤呂建德：《臺灣全民健保體制改革芻議：以結構多元主義為中心的考慮》，第五屆社會保障國際論壇發(fā)言稿，2009年9月，北京。。

圖2 全民健保組織架構

二、臺灣醫(yī)療保險組織變革的驅動機制

從表象看，觸發(fā)臺灣醫(yī)保制度及其組織變革的直接因素是由醫(yī)療費用上漲所造成的財政危機，但實際上這背后的影響因素是較為復雜的，有著深層次動因。

（一）價值理念的變化

臺灣地區(qū)是一個以華人為主體的儒家社會，長期的歷史文化積淀形成了其基于儒家父愛思想的國家主義傳統(tǒng)。在儒家思想影響下，政府負有當然的社會制度構建責任，并承擔著相應的組織建設和財政支持義務；國民對于政府部門有著較強的依賴和信任。這種國民對政府組織的依賴性在臺灣醫(yī)療保險組織體制改革中一直表現得較為明顯。從全民健保實施初期“官辦民營”提案遭抵制，到“二代健?！备母飼r期“中央健保局”行政地位的強化，都在一定程度上體現了臺灣民眾的普遍意愿。從這個角度來看，儒家思想對臺灣地區(qū)醫(yī)療保險組織體制的形成確實產生了某種潛在的影響。這也說明，臺灣地區(qū)集權型醫(yī)療保險組織體制的形成具有一定必然性。近年來，隨著臺灣地區(qū)的經濟崛起和政治改革，島內民眾對于民主、平等、參與的訴求越來越強烈。這意味著，長期以來一直由政府部門、專業(yè)團體和社會精英所主導的衛(wèi)生保健體系變革需要融入更多的平等性和透明性元素，建立起能夠反映多元利益的組織結構。在“二代健保規(guī)劃”之中，雖然國家主義的主導原則沒有改變，但社會醫(yī)療保險組織體制卻明確將公平、品質和效率確立為了制度發(fā)展的目標，并提出了相應的政策建議。例如，通過董事會選舉制完善健保組織治理結構，使其更有代表性；調整健保費率協(xié)定和總額預算給付機制，促進醫(yī)療服務買賣雙方的利益平衡；“二會合一”，促進民眾的參與性；加強對健保機構的外部監(jiān)督，落實資訊公開制度。

（二）體制基礎的變化

政治體制的變革也推動著臺灣醫(yī)療保險組織體制的演進。從威權政治到政黨體制轉型，再到多黨競爭階段，臺灣醫(yī)療保險組織體制也隨之進行著變革。

在重建威權統(tǒng)治的歷史關鍵時刻，國民黨政府要在臺灣地區(qū)能夠穩(wěn)定發(fā)展，必須為民眾提供誘因，以促使民眾支持外來政權統(tǒng)治的合理性。“臺灣的社會保險制度，就是在這樣的歷史機緣中，試圖在臺灣贏取特定社會群眾的支持，以動員反攻戰(zhàn)亂的力量而建立起來的?！雹倭謬鳎骸度窠”Ｃ駹I化的政治邏輯》，載《國立臺灣大學社會工作學刊》，2000年第2期。這一時期，社會保險除了具有福利性功能外，更成為了國家實現社會控制的組織化工具，社會保險組織也成為了“有限多元”之下國家行政部門之間權力博弈的產物②蕭新煌、林國明：《臺灣的社會福利運動》，臺灣巨流圖書2001年，第186頁。。社會保險由政府機關擔任保險人，成為了臺灣醫(yī)療保險組織發(fā)展的歷史起點。20世紀80年代后期隨著政治民主化進程加快，臺灣政府開始全面規(guī)劃全民健保③傅立業(yè)：《臺灣與美國全民健保政策發(fā)展的政治經濟分析》，載《中西社會福利政策與制度》，臺灣“中央”研究院歐美研究所1995年，第148頁。?！半m然這一制度的創(chuàng)立是在島內政治民主化進程中實現的，但與人們想象相反，全民健保的議題并非由下而上提出來，而是執(zhí)政黨出于選舉和穩(wěn)定民心的必要，主動提出的，政策制定的主動權仍然掌握在執(zhí)政精英手中。”①趙俊人：《全民健康保險“公辦民營”之研究》，臺灣私立東吳大學碩士論文，1998年，53頁。在這一背景之下，執(zhí)政精英所偏好的由國家經營的單一健保體制因為有助于政府從社會保險的財務危機中暫時脫困，而成為了其行動選擇，并延續(xù)了公辦公營的發(fā)展思路。進入21世紀，臺灣地區(qū)正式進入多黨競爭時代。與“一代健保”改革時期執(zhí)政精英壟斷決策過程不同，“二代健保”開始嘗試采用“公民論壇”與“公民議會”等民眾參與方式了解民意。但目前來看，“二代健?！备母锊莅笇θ窠”，F有組織體制的改動并不大，原因可能有二：一是臺灣民眾對于現有的組織體制仍然持有較高的認同度；二是既有的組織基礎和既得利益集團已經形成，政黨出于競選的考慮一般不愿輕易觸及這一敏感話題②Li Zhang.The Effect of Cost Containment and Quality after the National Health Insurance System in Taiwan.Doctoral dissertation of National Central University，2007，p.102.。

（三）物質環(huán)境的變化

對于醫(yī)療保險這樣一種財務轉移機制而言，社會經濟條件和政府財政能力都會對其組織體制的發(fā)展產生影響。臺灣地區(qū)經歷了幾十年的日本殖民統(tǒng)治，其醫(yī)療體制發(fā)展也受到日本醫(yī)學模式影響，逐漸形成了以個人醫(yī)師為中心的醫(yī)療服務體系。這一專業(yè)化的醫(yī)療服務體系對臺灣地區(qū)醫(yī)療保險組織體制的形成與發(fā)展產生了較大影響。但同期，臺灣地區(qū)的保險業(yè)發(fā)展卻較為落后，缺乏民間社會自行組織的自愿性保險，商業(yè)性保險市場也沒有形成，這為后來國民黨政權直接開辦社會保險創(chuàng)造了有利條件。國民黨政權在大陸潰敗后，大量大陸資本跟隨國民黨政府流入臺灣地區(qū)，為臺灣的經濟發(fā)展提供了充足的原始資本③蕭新煌、林國明：《臺灣的社會福利運動》，臺灣巨流圖書2001年，第186頁。。國民黨政府以其雄厚的“黨國資本主義”為財政后盾，成為了社會保險體制的創(chuàng)辦者，并構建起了由國家經營的社會保險組織體制。然而，經濟環(huán)境的波動也會對社會醫(yī)療保險的財務可持續(xù)性帶來挑戰(zhàn)。一方面，人口老齡化、醫(yī)療技術進步、醫(yī)療機構擴充不斷推高著臺灣地區(qū)的醫(yī)療費用支出；另一方面，臺灣地區(qū)傳統(tǒng)的出口導向型工業(yè)化經濟體系受全球經濟環(huán)境影響發(fā)展減緩，政府財力持續(xù)惡化，再也無力承擔巨額的保費虧損補貼。危機促動了臺灣醫(yī)療保險組織體制的變革，即從分散的有限多元綜合性保險體系向單一的一元醫(yī)療保險體系轉型，其目的在于構建一個“權力集中、理性行政、簡單而有效率”的醫(yī)療保險組織系統(tǒng)④Chang Shiyuang Carl.“Forms of Power in Privatizing Welfare State：Politics of Health Care Reform in Taiwan”，Journal of Taiwan Social Welfare 2000，（4）.。隨著產業(yè)結構全面升級，臺灣地區(qū)經濟形勢逐漸好轉，但全民健保體系仍然面臨著巨大的財務壓力，其中保費費基僵化是醫(yī)療費用收支失衡的主要原因之一。在新經濟發(fā)展時代，工資性收入占國民收入的比重逐漸降低，國民收入渠道更加多元化，收入水平也更具彈性化。基于此，“二代健保規(guī)劃”提出，應改變以工資收入作為繳費基數的傳統(tǒng)政策，以家戶綜合收入作為替代方案。

三、結論與探討

臺灣地區(qū)的全民健保制度在島內獲得了較高的民眾滿意度，在國際上也得到了較好評價。其中，全民健保組織體制改革在一定程度上促進了臺灣社會醫(yī)療保險管理效率的提高和公平性的增進。從管理效率來看，以“行政院衛(wèi)生署中央健康保險局”為運作核心的社會醫(yī)療保險組織體制相對穩(wěn)定，人員結構較為精簡，體現了較高的運行效率⑤“行政院衛(wèi)生署中央健康保險局組織法”對中央健保局人員編制進行了嚴格的限定，共設局長1人，副局長2人，人員總數額定為2797至3033人。（如圖3，近年來運營成本一直呈下降趨勢）。從公平性而言，一般認為覆蓋范圍和風險共濟性是其主要衡量指標。全民健保制度實施之后，原來多元分立的保險制度合而為一，風險池擴大，有限的互助性擴展到全島居民，制度公平性大大提高。

但從長遠來看，一元化的保險組織結構缺乏市場競爭壓力，有可能產生兩方面不利影響：一是組織結構逐漸僵化，行政成本增加；二是組織缺少制度創(chuàng)新動力，這一點對于處于不斷發(fā)展變革中的醫(yī)療保健組織部門而言尤其需要注意。此外，如何促進社會醫(yī)療保險籌資和服務的公平性，也將給臺灣全民健保組織體制變革帶來巨大挑戰(zhàn)。

圖3 全民健保運營成本占醫(yī)療費用支出百分比（2005年－2008年）①數據來源：鄭守夏：《全民健?，F狀與未來改革方向》，臺灣中央健康保險局。

臺灣地區(qū)的醫(yī)療保險制度雖然舶來于德國，但在制度創(chuàng)立和演進過程之中，受制于特殊社會經濟文化環(huán)境，逐漸形成了較為獨特的組織體制。從20世紀50年代國民黨政權主動創(chuàng)立勞工保險，到90年代建立全民健保，臺灣地區(qū)的醫(yī)療保險體系雖然經歷了從多元向一元的結構轉型，但始終延續(xù)著公辦公營的組織體制，形成了官僚科層式的行政治理結構。中央健保局作為醫(yī)療保險組織的核心部門，自主性有限，主要充當健保業(yè)務的執(zhí)行機構。近年來，隨著“二代健?！备母镞M程的加快，臺灣社會醫(yī)療保險組織也開始了新一輪的結構調整，向著促進健保組織自主性、專業(yè)性與參與性的方向逐步推進。

臺灣地區(qū)的社會保險制度源于特殊的歷史政治背景，這為一元集中型的組織模式提供了成長空間。對臺灣全民健保組織模式進行案例研究，有著較強的借鑒意義：（1）從文化傳統(tǒng)來看，兩岸同為儒家社會，作為一項植入性的社會制度，醫(yī)療保險的組合主義如何能夠與儒家社會的國家主義相兼容，是兩岸面對的共同課題，臺灣的經驗值得研究。（2）從變遷路徑來看，兩岸醫(yī)療保險的歷史進程大致相似，都起源于20世紀50年代初政府建立的勞工保險，在80年代末至90年代初開始制度轉型，政府在整個制度變遷過程中都扮演著重要角色，但這之后的歷史發(fā)展邏輯卻有著較大差異，有必要進一步挖掘。（3）從政策價值來看，我國大陸醫(yī)療保險改革的輪廓已經清晰，即建立適度集中的醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展，以臺灣地區(qū)作為我國大陸規(guī)劃省級醫(yī)療保險組織體制的參考對象，也就有著較高的價值。

但是，如果只是以靜態(tài)視角對既有的臺灣全民健保組織體制進行研究，也是不足取的。研究臺灣的目的，更多的是需要對我國大陸地區(qū)社會醫(yī)療保險組織體制的構建進行前瞻性思考。從宏觀層面來看，社會醫(yī)療保險已經從以職業(yè)團體為基礎的社群保險擴展為了以全體國民為保障對象的公民保險。那么，在當前的組織體制設計中，應當如何協(xié)調社會團結理念和國家主義理念？對未來的戰(zhàn)略規(guī)劃而言，究竟什么樣的理念與邏輯更符合社會醫(yī)療保險未來的發(fā)展趨勢？值得探討。從微觀層面而言，盡管制度設計的目標都具有充分的理論依據，但改革本身卻并非理性選擇的結果。基于此，全民健保組織體制的“公辦公營”與“公辦民營”之爭實際上更多的是利益之爭，而并非“是非”之爭。在公法調節(jié)框架下，社會醫(yī)療保險組織運營的目的主要是降低成本、提高效率，促進社會醫(yī)療保險制度的公平性和有效性，無論是“公營”還是“民營”，都只是實現上述目的的手段。在衛(wèi)生保健體系快速變革的時代，組織的創(chuàng)新和變革越來越迅速，通過市場機制增進組織績效，也成為了發(fā)展的趨勢。