尤肖南，王成鑫

（1.湖北大學(xué) 外國語學(xué)院，湖北 武漢 430062；2.江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室，湖北 武漢 430056）

注意力缺陷過動(dòng)癥（Attention-deficit/hyperac?tivity disorder，ADD，ADHD）或其他學(xué)習(xí)障礙（learning disability，LD）如誦讀困難（dyslexia）等，是一種持續(xù)性綜合癥，以注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)行為為特征，以前一直被認(rèn)為僅僅是兒童或青少年期的一種癥狀，但從目前情況來看，其也是成人常見一種病癥［1-3］，全球約8%～12%的兒童受其影響［4］，上述表現(xiàn)從7歲以前即開始（最寬的標(biāo)準(zhǔn)從10歲前開始），大約一半到三分之二的ADHD兒童到成年時(shí)仍具有明顯的ADHD癥狀和行為，即持續(xù)到大學(xué)的成年期［5-6］。ADHD/LD和ADD在我國大學(xué)生中的發(fā)病情況尚未受到足夠的重視，特別是對于輕度癥狀、情緒失調(diào)及隱性學(xué)習(xí)障礙者，鮮有這方面的研究文章，準(zhǔn)確發(fā)病人數(shù)更不清楚。

美國的研究資料顯示ADHD占在校生的2%，但近十年來的發(fā)病數(shù)幾乎翻倍，在校生的發(fā)病總數(shù)達(dá)到394500，這還不包括智力發(fā)育遲鈍、自閉癥或孤獨(dú)癥、顱腦損傷和其他嚴(yán)重病變［7］。Wolf［3］報(bào)道 ADHD 占美國全日制大學(xué)新生的9%。該病通常延續(xù)一生的時(shí)間，并影響他們的工作、學(xué)習(xí)、家庭和社會(huì)生活。雖然ADHD只是人體單一性的功能紊亂，僅有少數(shù)人發(fā)病，但常伴發(fā)其他行為及情感方面的障礙，如對立違抗性障礙（oppositional defiant disorder，ODD），行為紊亂（conduct disorder，CD）和藥物濫用（substance abuse）等［1，8］，遺傳和環(huán)境因素在ADHD 的發(fā)生發(fā)展中起重要作用［9］。

ADHD也是常見的一種心理行為障礙，必需引起政府、學(xué)校、廣大家長、老師、醫(yī)務(wù)工作者及全社會(huì)的重視和關(guān)注，如果不能得到及時(shí)正確的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對，病情會(huì)逐漸加重，有的學(xué)校由于對ADHD認(rèn)識(shí)不足，甚至將其作為精神病患者，作出休學(xué)或退學(xué)的決定，不僅會(huì)影響學(xué)生自己的學(xué)習(xí)和生活，而且還會(huì)給家庭、學(xué)校和社會(huì)造成極大的傷害，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。國外資料顯示，在大家的呵護(hù)下，絕大多數(shù)ADHD患者能夠完成高等院校的學(xué)業(yè)，甚至拿到專業(yè)的學(xué)位。

1 對注意力缺陷過動(dòng)癥的認(rèn)識(shí)過程

1798 年，蘇格蘭醫(yī)生 Crichton［10］提出首例類似目前DSM-IV-TR認(rèn)定的ADHD病癥。在Crichton的描述中，具有注意力缺失的患者對生活中的各種事物都有可能產(chǎn)生注意力渙散，例如房間里有人走動(dòng)或因此發(fā)出的響聲，搬動(dòng)桌椅、關(guān)門的聲音，狗吠聲，溫度過冷過熱，光線過強(qiáng)過暗等。

1844年，德國的精神病學(xué)家海因里?！せ舴蚵℉einrich Hoffmann）博士在他的故事書“Struw?welpeter”煩 躁 菲 利 普（“Fidgety Phil”，Zappel?philipp”）故事中描述的由于兒子在晚餐時(shí)的煩躁行為而引起了一場家庭沖突，在這里海因里?！せ舴蚵┦刻峁┝艘粋€(gè)很好的早期兒童患有ADHD的病例。

1902年，一位被稱為英國兒科學(xué)之父的醫(yī)生喬治史提爾（George Still）發(fā)現(xiàn)一些孩子似乎停不下來，情緒容易起伏，常常惹麻煩。史提爾醫(yī)生認(rèn)為這些兒童“對于動(dòng)作控制有不正常之處?！彼麑懥艘源藶橹黝}的文章發(fā)表在英國醫(yī)學(xué)期刊上［11］。因此，Still被認(rèn)為是開創(chuàng)了科學(xué)的ADHD新起點(diǎn)［12-13］。之后又有不少學(xué)者，包括Tredgold、Kramer等［14-16］對ADHD進(jìn)行了不斷的完善和補(bǔ)充。由于對ADHD的病因、主要癥狀和干預(yù)措施的認(rèn)識(shí)不一，本癥名稱被不斷更改。

目前，國際上較通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類ICD》和美國精神病學(xué)會(huì)（APA）的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊，DSM》兩大系統(tǒng)。APA從1952年起制訂《心理障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅰ）。1968年美國精神疾病診斷準(zhǔn)則手冊第二版（DSM-Ⅱ）里將ADHD命名為兒童期過動(dòng)癥。從1974年著手制訂并在1980年正式出版的DSM-Ⅲ特別受到重視，因?yàn)樗幸徽着R床工作用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其無論于臨床工作還是科學(xué)研究都有很大幫助。DSM-Ⅲ對于過動(dòng)癥作了更完善的描述，并將它稱之為“兒童期過動(dòng)反應(yīng)異常?！?，主要表現(xiàn)有3點(diǎn)：注意力不集中、行為沖動(dòng)、活動(dòng)過度［12］，經(jīng)過多次修改后，“注意力缺陷過動(dòng)癥”這個(gè)名詞終于產(chǎn)生。1987年APA又修訂出版了DSM-Ⅲ-R。但是，精神醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，從1987年起又著手DSM-Ⅳ的制訂。1994年的DSM-Ⅳ及2000年的 DSM-Ⅳ-TR 版本相繼完成，DSM-Ⅴ［17］也將出版。

2 注意力缺陷過動(dòng)癥的原因

ADHD與大多數(shù)精神障礙類疾病一樣，缺乏特異的病因?qū)W或病理學(xué)改變，目前僅有各種不同的假設(shè)，來自神經(jīng)及化學(xué)性的解釋占了大部分。除此之外，亦有解剖學(xué)、遺傳、飲食、社會(huì)和環(huán)境等因素的作用。

2.1 神經(jīng)及化學(xué)性因素

人的腦中有主管學(xué)習(xí)、自我抑制、產(chǎn)生動(dòng)機(jī)等的網(wǎng)狀活化系統(tǒng)（reticular activating system，RAS）而在RAS內(nèi)，有主管注意力的多巴胺（Dopamine）、正腎上腺素等神經(jīng)傳導(dǎo)的物質(zhì)，缺乏這些物質(zhì)或這些物質(zhì)有異常時(shí)，即會(huì)誘發(fā)ADHD。但色胺酸（serotonine）等亦與ADHD發(fā)病有關(guān)。更重要的是，由于ADHD是一種疾病，需要接受具體的診斷和治療，千萬不要單純地認(rèn)為ADHD是因?yàn)樘焐膫€(gè)性或是因外部環(huán)境所引起的。

2.2 遺傳性因素

在許多ADHD基因研究中發(fā)現(xiàn)，ADHD患者的父母或其兄弟姊妹中，30%也有注意力缺失的問題。但是目前并沒有很具體的結(jié)論，ADHD不會(huì)單純地因某種遺傳性而引起，只是認(rèn)為與遺傳有關(guān)，大多數(shù)ADHD病例可能是各種基因綜合作用的結(jié)果。

2.3 環(huán)境與飲食因素

研究發(fā)現(xiàn)，懷孕時(shí)胎兒的狀態(tài)與注意力缺失有關(guān)，如懷孕時(shí)期孕婦的營養(yǎng)不良、吸煙、過多的壓力、感染等因素的影響，同時(shí)，早產(chǎn)兒或難產(chǎn)時(shí)頭部受到損傷等，也可能成為引起ADHD的因素。但這并不代表其就一定能引起ADHD。雖然過度看電視、鉛中毒、暴露于高壓電流地區(qū)的輻射、日光燈暴露、電動(dòng)玩具、過敏、缺乏維生素，攝取過多的食用色素、添加物、腌制食物、精制砂糖等，均會(huì)造成過動(dòng)的說法并沒有確實(shí)的證據(jù)，但還是應(yīng)該盡量避免這些有害因素為好。

2.4 解剖學(xué)原因

目前認(rèn)為ADHD為先天性的，有可能是神經(jīng)及化學(xué)性原因所造成的現(xiàn)象，ADHD兒童腦部的基本構(gòu)造在外觀上并無異常，但在腦功能方面可發(fā)現(xiàn)細(xì)微的功能障礙?？梢蛟袐D吸煙、飲酒、濫用藥物等各種原因造成。根據(jù)美國疾病控制及防御中心（CDC）的研究，ADHD是多種精神失調(diào)的合稱。因此，要正確診斷這一病癥，不能依靠單一測試去確定，而必須同時(shí)采用多種測試配合去確認(rèn)。

核磁共振（MRI）與功能性掃描（FMRI）分析腦部血流量可幫助我們了解ADHD患者，目前最一致的資料是ADHD患者小腦中間（小腦蚓部，位于腦后下端及腦部中間區(qū)域）的萎縮，使小腦活躍度降低。過去認(rèn)為ADHD與大腦前額葉相關(guān)。實(shí)際是大部分受ADHD困擾的人是由于小腦沒有適當(dāng)?shù)匕l(fā)揮功能。小腦發(fā)育不良的人同時(shí)常伴有ADHD的癥狀。

2.5 社會(huì)因素

世界衛(wèi)生組織指出，多動(dòng)癥的發(fā)病表明家庭功能障礙或教育系統(tǒng)存在不足之處，而不是個(gè)別的精神病理學(xué)原因。有研究發(fā)現(xiàn)典型的ADHD者，其在兒童期常有遭受暴力和精神虐待的經(jīng)歷。伴有創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）者常有執(zhí)行功能和注意力缺陷，易誤診為多動(dòng)癥［18］。

3 ADHD分類

依據(jù)第四版修改版DSM（DSM-Ⅳ-TR，APA，2000年）記載ADHD的主要癥狀是：注意力渙散（inattentive）或 集中困難（Attention-deficit）、活動(dòng)量過多（hyperactive或 hyperkinetic）自制力弱（impulsive）。基于上述3種癥狀表現(xiàn)的不同，把ADHD再細(xì)分為3型。

1）注意障礙為主型（mainly inattentive）：在注意缺陷9項(xiàng)癥狀中至少符合6項(xiàng)。

2）多動(dòng)-沖動(dòng)型（mainly hyperactive-impul?sive）：在多動(dòng)、沖動(dòng)的9項(xiàng)癥狀中至少符合6項(xiàng)。

3）混合型（combination）：同時(shí)符合注意障礙為主型和多動(dòng)-沖動(dòng)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)（各型均需至少符合6項(xiàng)）。

有ADHD的孩子，通常表現(xiàn)為注意力不集中、無法抑制自己的沖動(dòng)以及坐立不安。大學(xué)生/成人也經(jīng)常不斷地受到ADHD的影響，主要問題則在于患者無法計(jì)劃好他們的生活與每日的學(xué)習(xí)及簡單的工作，而注意力不集中與坐立不安的情況常是次要的問題。同時(shí)，每種癥狀都必須在一個(gè)以上的環(huán)境中發(fā)生，比如說：在學(xué)校與在家里。其他條件包括必須在7歲以前就觀察到相關(guān)癥狀，且同心理因素?zé)o關(guān)。

4 ADHD的界定及其特征

ADHD的界定主要依據(jù)病史和對特殊行為癥狀的觀察和描述。ADHD具有一個(gè)或多個(gè)連續(xù)的特征，運(yùn)用磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)ADHD前額皮質(zhì)區(qū)發(fā)育遲緩。然而，ADHD的界定是基于行為基礎(chǔ)上的，并非意味著一種神經(jīng)性疾病。ADHD是一種伴有對立違抗性障礙和行為障礙的破壞性行為障礙。通過精神評估確定ADHD的診斷，但也可輔以身體檢查、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以排除其他潛在原因或合并癥。為便于臨床醫(yī)師規(guī)范診斷，國內(nèi)外許多專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M推出了相應(yīng)的界定指南。其中最具影響的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用以下兩種診斷系統(tǒng)。

1）美國精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第四版，在北美廣泛使用，其他地區(qū)應(yīng)用也較多，我國目前多數(shù)也采用這一診斷系統(tǒng)；

2）世界衛(wèi)生組織制定的國際疾病分類第l0版（International Classification of Diseases，ICD）歐洲國家采用較多。如果使用DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)（如表1），診斷則更加容易［11］。

修訂版的DSM-Ⅴ包括：（1）修改了對每種癥狀的實(shí)例的表述；（2）發(fā)病年齡的改變；（3）ADHD的子類型發(fā)生變化；（4）將自閉癥/孤獨(dú)癥從排除性標(biāo)準(zhǔn)的疾病譜中剔除。ADHD的癥狀以及診斷的規(guī)范也越來越明朗，使其不僅適用于兒童，也適用于青少年和成人的判定［17］。

表1 診斷評定ADHD的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

5 患有ADHD和情感紊亂及其他隱匿性缺陷的大學(xué)生

5.1 患有隱匿性缺陷的大學(xué)生

隱匿性缺陷是大學(xué)校園增長最快的隱患，這是一組異質(zhì)性疾病，常與其他心理、行為問題、或多或少的精神缺陷、ADD、LD、外傷性腦損傷、神經(jīng)性認(rèn)知缺陷合并存在。之所以稱之為隱匿，是因?yàn)橥锢硇?、感覺神經(jīng)性或運(yùn)動(dòng)性損傷相比較，該缺陷更不容易被察覺。這個(gè)本該受到重視和保護(hù)的特殊群體反而易遭受誤解和偏見［3］。

LD、ADHD及心理障礙的年輕患者所具有的臨床特點(diǎn)會(huì)有很多相似之處，他們在大學(xué)的表現(xiàn)和需求也會(huì)有類似之處，如果大學(xué)生表現(xiàn)出一連串無法確定的在校問題，就應(yīng)該對他們做仔細(xì)全面的評估診斷，也就是從發(fā)病史到神經(jīng)心理、心理教育和心理/情感的全面評估。

5.2 情緒沖動(dòng)的癥狀

Barkley和 Murphy［16］認(rèn)為 ADHD 患者情感沖動(dòng)的癥狀包括：（1）不耐煩；（2）易怒；（3）易煩躁；（4）反應(yīng)過度；（5）易興奮等等。無論是現(xiàn)在的ICD-10、DSM-Ⅳ還是即將再版DSM-Ⅴ均未將情緒失調(diào)作為ADHD的重要癥狀，不過有些作者（如Wender 1995），用一種更為具有區(qū)別性的方式描述成人ADHD，并通過成人情緒癥狀的癥狀學(xué)概念，提出成年患者的主觀經(jīng)歷可考慮作為產(chǎn)生情緒失調(diào)的原因。應(yīng)用Wender-Reimherr成人AD評定量表的以下癥狀：情感波動(dòng)大，易發(fā)脾氣，情緒失調(diào)即可確立［2，19-20］。

6 ADHD后延癥

ADHD后延癥以自閉癥、抑郁癥、焦慮癥為主。由于在語言方面的不足及行為與常人的差異，使其無法與他人正常交往、合作，甚至?xí)霈F(xiàn)反社會(huì)、反人類或自殺等心理現(xiàn)象。而由于藥價(jià)較貴，或?qū)Ρ静〉恼J(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致早期無法得到很好的治療。在成年后，變?yōu)樯鐣?huì)不良分子，給社會(huì)造成混亂。

成年ADHD患者都有一個(gè)共同感覺，那就是覺得事情不太對勁兒，但又不知哪里出了問題。他們內(nèi)疚，自責(zé)，有挫敗感，希望得到幫助。尤其是在過重的學(xué)業(yè)要求下，ADHD學(xué)生很容易被定位為問題青少年，同時(shí)本人也因無法充分地發(fā)揮本身的能力而失去對學(xué)業(yè)的興趣。由于自信心不夠強(qiáng)，常常會(huì)引起各種問題與行為異常，最后會(huì)感到被孤立無援。

7 成人ADHD的干預(yù)及應(yīng)對措施

目前雖然沒有治愈ADHD的方法，但有不少十分有效的應(yīng)對干預(yù)措施，包括教育、心理治療、行為治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等。

7.1 教育措施

盡可能多地了解情緒失調(diào)癥，通過教育，成年人可以認(rèn)識(shí)到自己的情況并設(shè)定切實(shí)可行、能夠達(dá)到的目標(biāo)。ADHD患者如果知道自己所經(jīng)歷的困難并非由于性格缺陷，他們的自尊心會(huì)大幅提升。

7.2 行為治療

行為治療是ADHD的必要治療措施，主要體現(xiàn)在自我管理、時(shí)間管理、學(xué)校及家庭行為控制等方面。如果單純的藥物治療很可能隨著停藥效果就消失了，但如果同步配合行為學(xué)治療就會(huì)在停藥后保持某些有效的行為特點(diǎn)。鑒于許多ADHD成年患者具有缺乏條理性、健忘和動(dòng)力不足的癥狀，提出下列建議：把每天要做的事情列一張明細(xì)表；制定有計(jì)劃的日程表；隨身攜帶便簽簿，記下各種想做的事情，如果覺得錄音設(shè)備效果更好，可以不用便簽簿；把計(jì)劃、要做的事情清單、約會(huì)安排放在家里和辦公室顯眼的地方；學(xué)習(xí)和實(shí)踐時(shí)間管理技巧；把大的任務(wù)分解成小的、易操作的任務(wù)；建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，當(dāng)你完成了任務(wù)就獎(jiǎng)勵(lì)自己，不要忽略小的成就，積少成多。

7.3 心理治療

心理認(rèn)知行為治療、人際心理治療和家庭治療主要針對ADHD的情緒、親子關(guān)系、人際交往、自我認(rèn)知等方面展開，這些方面對于ADHD適應(yīng)社會(huì)、發(fā)展自我是非常有益的。

ADHD成年患者通常在學(xué)業(yè)、工作、人際關(guān)系等方面有受挫史。因此，非常重要的一點(diǎn)就是要找一個(gè)既能使他們學(xué)會(huì)看到自己的優(yōu)點(diǎn)，又能提升社交技巧、增強(qiáng)自信心、學(xué)會(huì)放松及怒氣控制方法。

7.4 神經(jīng)生理訓(xùn)練

ADHD有著明確的神經(jīng)反應(yīng)缺陷。神經(jīng)生理訓(xùn)練對改善ADHD的神經(jīng)反應(yīng)能力有效?？梢杂嗅槍π缘?、循序漸進(jìn)地改善這種神經(jīng)反應(yīng)缺陷，使其對目標(biāo)刺激反應(yīng)的正確率越來越高、疏漏越來越少。另外還有腦生物反饋訓(xùn)練、中醫(yī)藥、針灸治療方式等。

7.5 運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)治療方案是直接針對造成學(xué)習(xí)困難的問題根源——小腦發(fā)育遲緩，以運(yùn)動(dòng)刺激小腦的自動(dòng)化機(jī)制，改善腦部管理閱讀、書寫、注意力、動(dòng)作協(xié)調(diào)等特定區(qū)域的效率，而且一旦改善后，就不會(huì)退步，這種腦部生理特性改變的可能性，稱為“腦神經(jīng)細(xì)胞的可塑性（Neuroplasticity）”。

7.6 藥物治療

多數(shù)ADHD在服藥物后多動(dòng)行為或認(rèn)知功能都有改善，但藥量難以掌控及藥物副作用可導(dǎo)致因營養(yǎng)不良而影響骨骼生長和發(fā)育，以及停藥后可能引起行為反彈現(xiàn)象等問題，要求在用藥過程中，對藥物劑量的控制和藥物療效的評價(jià)必須準(zhǔn)確無誤。

目前市場上主要有3種藥物：擇思達(dá)和專注達(dá)（鹽酸托莫西汀膠囊），1次/d，利他林（鹽酸哌甲酯片）2～3次/d。一些針對兒童的藥物，成年人服用也有效。適當(dāng)服藥可幫助成年人改善注意力不集中、坐立不安等癥狀。美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，利他林（Ritalin）可增進(jìn)ADHD小腦活躍度低部位的活躍度。

7.7 其他有助于改善ADHD成年患者癥狀的建議

定期運(yùn)動(dòng)、培養(yǎng)幽默感、擯棄消極的自我否定、接觸自然、減少或戒除白酒和其他藥物、以健康有益的形式參與使人振奮的活動(dòng)。這種活動(dòng)可減輕因生活枯燥而引起的負(fù)面躁動(dòng)、找到那些能夠使用這些方法來為你的努力提供反饋的人，這些人應(yīng)該是支持型、鼓勵(lì)性和具有幽默感的人、在實(shí)踐中學(xué)習(xí)有效的溝通能力、了解那些有助于學(xué)習(xí)和就業(yè)評估的社區(qū)資源。

注意力缺陷過動(dòng)癥不僅僅是兒童或青少年期的病癥，也是一種成人常見病癥，其在我國大學(xué)生中的發(fā)病情況尚未受到足夠的重視，特別是對于輕度癥狀、情緒失調(diào)及隱性學(xué)習(xí)障礙者，幾乎沒有這方面的研究文章，因此如果大學(xué)生表現(xiàn)出一連串無法確定的在校問題，就應(yīng)該對他們做仔細(xì)全面的評估診斷，也就是從發(fā)病史到神經(jīng)心理、心理教育到心理/情感的全面評估。這項(xiàng)評估將向?qū)W生、家庭和大學(xué)提供理解學(xué)生學(xué)業(yè)困難的必要信息，以便可以針對學(xué)生的特殊需求進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，從而緩解或抵消情緒失調(diào)造成的影響，減輕和消除ADHD對個(gè)人、家庭和社會(huì)的損害，促其學(xué)有所成，由社會(huì)的負(fù)擔(dān)變?yōu)闉樯鐣?huì)創(chuàng)造財(cái)富之人。

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