鄧艷芬

摘 要：病案是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的文字記錄，能夠客觀、完整、連續(xù)的記錄病人的病情變化及醫(yī)療過(guò)程，在患者病情考察、醫(yī)療糾紛、傷殘平等方面起著重要重要，因此如何提高病案質(zhì)量成為諸多醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。病案室是直接與病案管理接觸的部門，提高病案室的工作質(zhì)量成為提高病案質(zhì)量管理的一個(gè)有效途徑。本文重點(diǎn)分析了現(xiàn)代病案質(zhì)量管理的特點(diǎn)，針對(duì)當(dāng)前病案質(zhì)量管理的特點(diǎn)，從建立三級(jí)質(zhì)控制度、提高病案室工作人員的綜合素質(zhì)、建立病案質(zhì)量管理的獎(jiǎng)懲制度三個(gè)方面，提出了提高病案管理質(zhì)量的途徑。

關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量；提高

1 病案質(zhì)量管理的特點(diǎn)

目前僅僅依靠病案質(zhì)檢室，很難把住病案質(zhì)量關(guān)。從通常情況來(lái)看，一般醫(yī)院的病案質(zhì)檢室人數(shù)最多不超過(guò)五個(gè)人，且只對(duì)本專業(yè)范圍內(nèi)的知識(shí)比較了解。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，專業(yè)也逐漸細(xì)分化，不算眾多的醫(yī)技科室，僅算臨床科室，一個(gè)綜合性的醫(yī)院就要有20—30個(gè)。專業(yè)不同，對(duì)專業(yè)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量也很難把關(guān)。質(zhì)檢人員只能按照一般標(biāo)準(zhǔn)找出諸如漏項(xiàng)、簽名等一般性的病歷缺陷，但對(duì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量沒(méi)有太大改變，不能實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上的提高。總體上來(lái)講，目前病案質(zhì)檢人員對(duì)專業(yè)的診斷、治療方法、用藥是否合理等這些實(shí)質(zhì)性的病歷質(zhì)量檢查只是一個(gè)大概的了解，不能和專家相提并論。因此通過(guò)質(zhì)檢室對(duì)病歷內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)是不現(xiàn)實(shí)的。

以前為了提高病案質(zhì)量質(zhì)量及甲級(jí)病案率，很多醫(yī)院相繼成立了病案質(zhì)檢室。病案室的主要任務(wù)就是檢查出院病歷，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正這些問(wèn)題，直到病歷合格為止。病案室人員的檢查確實(shí)使病案質(zhì)量有了很大的提高，減少了很多缺陷，在上級(jí)檢查中也得到了肯定作用。但如果病案室不能科學(xué)利用，反而會(huì)對(duì)病案質(zhì)量的提高起到反作用，比如醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案室檢查工作有了依賴心理，在填寫病歷的時(shí)候就會(huì)不用心，認(rèn)為有病案室要做最終檢查的，有錯(cuò)誤可以修改的，這樣可能使病歷質(zhì)量越來(lái)越差勁。因此加強(qiáng)病案室管理質(zhì)量的提高對(duì)病案質(zhì)量的提高具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2 提高病案管理質(zhì)量的途徑分析

2.1 建立三級(jí)質(zhì)控制度

醫(yī)院每個(gè)科室應(yīng)該設(shè)置質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士，對(duì)本科室病案患者進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控，負(fù)責(zé)出院患者的病案質(zhì)控，切實(shí)建立一級(jí)質(zhì)控；臨床科室主任負(fù)責(zé)本科室出院患者病案的二級(jí)質(zhì)控；病案室質(zhì)控人員對(duì)出院患者進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控，對(duì)各科室醫(yī)師的病歷書等進(jìn)行隨時(shí)抽查和質(zhì)控，將檢查結(jié)構(gòu)及時(shí)反饋給沒(méi)有按要求書寫病歷的科室；醫(yī)務(wù)科要不定期對(duì)本院不同科室醫(yī)生病歷書寫是否及時(shí)和準(zhǔn)確進(jìn)行檢查?？傊?，各級(jí)質(zhì)控人員都應(yīng)該按照省衛(wèi)生廳要求的病案書寫規(guī)范為依據(jù)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，切實(shí)做好病案質(zhì)量監(jiān)控工作。

縱觀諸多發(fā)達(dá)國(guó)家，都對(duì)病案質(zhì)量管理非常重視，從患者入院到患者出院，醫(yī)院都會(huì)組織專人多次不定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)該立即改正，由于相應(yīng)的管理制度嚴(yán)格、責(zé)任制度明確，因此各級(jí)醫(yī)生對(duì)病案質(zhì)量都非常重視。但是與國(guó)外相比，我國(guó)醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量管理稍顯不足，盡管諸多醫(yī)院都建立了三級(jí)質(zhì)控制度，但是各級(jí)質(zhì)控人員并不能充分發(fā)揮對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控的職能。出現(xiàn)目前這種狀況不是沒(méi)有原因的，首先我國(guó)醫(yī)院病案管理相關(guān)規(guī)章制度不夠健全，內(nèi)容不夠詳細(xì)，責(zé)任不夠明確，容易出現(xiàn)相互推諉的現(xiàn)象；其次醫(yī)院醫(yī)生本身責(zé)任不夠，不能切實(shí)用心書寫病歷，認(rèn)為只要能夠?yàn)榛颊哒_診斷就可以了，對(duì)患者基本資料、病史記錄都不夠用心，容易造成檢查不全面，對(duì)檢查反饋后果不重視的現(xiàn)象；三是臨床工作比較繁瑣，醫(yī)生能簡(jiǎn)就簡(jiǎn)，容易造成漏項(xiàng)現(xiàn)象；四是醫(yī)生水平參差不齊，部分義務(wù)人員只重視診療和手術(shù)，不重視病案作用，手術(shù)記錄不認(rèn)真填寫；最后個(gè)別臨床科室的質(zhì)控人員資歷不夠，不能對(duì)本科室的病案質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)控，個(gè)別人只在形式上作出簽名工作，造成缺陷案不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

面對(duì)以上問(wèn)題分析，為提高病案質(zhì)量管理，首先應(yīng)該完善三級(jí)質(zhì)控管理制度，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)文件，將規(guī)章制度內(nèi)容細(xì)化，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以做到有章可循。其次健全病案質(zhì)控的管理組織工作，完善病案質(zhì)控科，有專人專門負(fù)責(zé)全院病案的質(zhì)控管理工作，并一級(jí)及二級(jí)質(zhì)控人員的質(zhì)控工作進(jìn)行抽查，并負(fù)責(zé)病人出院前的三級(jí)質(zhì)控工作。另外，各級(jí)質(zhì)控人員應(yīng)該明晰責(zé)任，逐級(jí)把關(guān)，認(rèn)真做好病案的質(zhì)量監(jiān)控工作。一級(jí)質(zhì)控人員要對(duì)醫(yī)師病案工作進(jìn)行認(rèn)真檢查，二級(jí)質(zhì)控主要有各科室主人負(fù)責(zé)，三級(jí)質(zhì)控主要負(fù)責(zé)病案質(zhì)控工作的督查指導(dǎo)工作。檢查一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)該在24小時(shí)及時(shí)修正，盡量杜絕丙級(jí)病案存在。

2.2 提高病案室質(zhì)控人員的綜合素質(zhì)

病案室工作人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平，對(duì)病案質(zhì)量的管理工作影響很大，要想做好病案質(zhì)量的管理工作，就必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍。病案質(zhì)控人員綜合素質(zhì)的提高主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：首先加強(qiáng)質(zhì)控人員的道德教育，醫(yī)院工作者更應(yīng)該注重以人為本的思想，增強(qiáng)質(zhì)控人員的服務(wù)意識(shí)，努力提高質(zhì)控人員的服務(wù)質(zhì)量。其次，對(duì)質(zhì)控人員進(jìn)行專業(yè)撇訊，病案管理涉及的學(xué)科比較多，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、病案學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、管理學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)科等等，這樣就要求病案管理人員的只是比較多元化，這樣才能適應(yīng)病案管理的新需求。鼓勵(lì)病案管理人員多多參加醫(yī)院舉行的業(yè)務(wù)講座，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，使病案管理人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)得到盡快提高。其次，提高全院人員質(zhì)量意識(shí)教育，病案質(zhì)量反應(yīng)的是醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，因此加強(qiáng)病案質(zhì)量的提高需要全院人員的公共努力，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)該將質(zhì)量意識(shí)教育放在質(zhì)量管理的核心位置，通過(guò)開(kāi)展各種形式的質(zhì)量教育活動(dòng)，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)，推動(dòng)病案質(zhì)量管理工作的向前發(fā)展。對(duì)于醫(yī)院的實(shí)習(xí)生及青年住院醫(yī)師應(yīng)現(xiàn)在病案室進(jìn)行三個(gè)月的短期崗前培訓(xùn)，規(guī)范病案填寫的流程，認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷的書寫，使他們認(rèn)識(shí)到病案的重要性，并經(jīng)過(guò)考核合格后，方可以進(jìn)入科室正式工作。對(duì)于培訓(xùn)不合格的人人員，可以適當(dāng)延長(zhǎng)期培訓(xùn)時(shí)間，直到合格為止。

2.3 建立病案室質(zhì)量管理的獎(jiǎng)懲制度

加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查的力度，病案管理人員應(yīng)該嚴(yán)格按照本院的規(guī)章制度，對(duì)各科室進(jìn)行不定期的并按質(zhì)量檢查，并將每月的檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，每一季度或者每半年內(nèi)對(duì)病案質(zhì)量統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析匯總，對(duì)病案質(zhì)量管理較好的可是提出表?yè)P(yáng)，對(duì)病案質(zhì)量管理較差的可是進(jìn)行適當(dāng)懲罰，并進(jìn)一步提出整改措施，安排較差的科室進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)考核合格之后可以回到臨床科室。如果病案質(zhì)量不合格，該科室及科室中的個(gè)人將不具備評(píng)選先進(jìn)的資格，或者給予降職等其他懲罰，質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人應(yīng)作為職稱評(píng)選時(shí)的優(yōu)先考慮對(duì)象。通過(guò)檢查對(duì)比，促進(jìn)不同科室的相互學(xué)習(xí)，達(dá)到提高病案質(zhì)量的目的。

3 小結(jié)

總之，病案質(zhì)量的好壞與整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平和綜合素質(zhì)有著重要關(guān)聯(lián)，是醫(yī)療安全的重要保障，也是醫(yī)院工作穩(wěn)步開(kāi)展的基石。病案是病人醫(yī)療活動(dòng)的記錄和病癥，能夠真實(shí)的反映患者疾病的診斷、治療及轉(zhuǎn)軌狀況，因此病案質(zhì)量的好壞也間接反映了醫(yī)師的工作態(tài)度和工作水平，病案管理質(zhì)量的提高是現(xiàn)實(shí)發(fā)展的需要。當(dāng)然，病案管理質(zhì)量的提高單靠某一方面是不行的，需要病案室工作人員的工作水平的提高，也需要國(guó)家法律法規(guī)的政策支持。總之，多方面多環(huán)節(jié)提高病案質(zhì)量，切實(shí)體現(xiàn)病歷內(nèi)涵，對(duì)保障醫(yī)患利益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生等都具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

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