南京中醫(yī)藥大學(xué)（210023）彭翔 申俊龍

1 公共物品的內(nèi)涵

斯蒂格利茨指出，一般來說，私人物品具有消費上的競爭性和排他性；而公共物品具有非競爭性和非排他性。消費上沒有競爭性、排他又不可能的產(chǎn)品是純公共物品[1]。拉本德拉·賈指出，許多商品并不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，但它們?nèi)匀皇枪参锲穂2]。布坎南則指出：“正確地理解公共物品的理論，它則適用于任何物品和服務(wù)，與物品的物理特征完全無關(guān)，該理論的意義在于政治性集團提供物品和服務(wù)的制度安排”[3]。休·史卓頓和萊昂內(nèi)爾·奧查德在其著作中把所有那些其供給不是由個人的市場需求，而是由集體的政治選擇決定的物品，即把任何由政府決定免費或以低費用供給其使用者的物品和服務(wù)，看做公共物品[4]。

眾多學(xué)者對“公共物品”概念的解析，延拓了“公共物品”的定義：①公共物品必定具有正外部性。②剛性需求物品本質(zhì)上應(yīng)當(dāng)都屬于公共物品。但需求的滿足有“基本”與“體面”之分，這應(yīng)當(dāng)視國家的發(fā)展程度、國家能力而定。③公共物品除有形物品外，還有大量的無形物品。無形公共物品的本質(zhì)就是公共服務(wù)型物品，它往往依托于一定的載體來實現(xiàn)，但它的載體只是其生產(chǎn)（提供公共服務(wù)）的條件，而不是產(chǎn)品本身。④由政府提供的公共服務(wù)型公共物品所派生、衍生的產(chǎn)品，一般均為公共物品。⑤受制于政府所提供的公共服務(wù)的產(chǎn)品多為公共物品[5]。席恒指出，公共物品的分類研究在一定程度上具有相對性，一定時期一定范圍內(nèi)的公共物品或服務(wù)，在另一個時期、另一個范圍內(nèi)則可能是私人物品或具有私人物品的性質(zhì)。他還指出，要對公共物品中的私人性質(zhì)和公共性質(zhì)及程度進行細(xì)分，只有區(qū)分公共物品中不同性質(zhì)的程度和比重，才能有針對性地選擇制度安排[6]。

2 藥品的物品屬性

2.1 基于物理性質(zhì)的判定 一般來說，藥品一旦被患者服用，其有效成分會被人體吸收或代謝，其他的患者就無法再次服用，這說明藥品的消費具有競爭性；藥品主要是由企業(yè)生產(chǎn)的，企業(yè)從事經(jīng)濟活動，其生產(chǎn)的產(chǎn)品是一種商品，需要上市流通、等價交換。藥品作為所有權(quán)清晰的一種商品，不付費的人群將無法獲得服用藥品而得到的收益，這說明藥品的消費具有排他性。因此，從競爭性、排他性來看，一般的藥品可以被界定為私人物品。此外，不排除某些特殊藥品可以劃歸為公共物品。如有一些藥品（如麻醉類藥品、精神類藥品等）政府出于公共管理的需要，對其生產(chǎn)、銷售、流通、使用進行直接管制。

2.2 基于制度性質(zhì)的判定 社會醫(yī)療保險出現(xiàn)以后，改變了過去藥品價格的支付方式，原本由患者支付的藥品價格現(xiàn)在由社會醫(yī)療保險基金承擔(dān)相當(dāng)大的比例。在醫(yī)療保險的藥品目錄中，基金支付時還區(qū)分甲、乙類。對于甲類藥品，各地方按照規(guī)定全額給付，不再另行設(shè)定個人自付比例；對于乙類藥品，各地可根據(jù)醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ仍O(shè)定一定的個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付，有的地方也將部分乙類藥品的報銷比例設(shè)定為100%。

由此可見，社會醫(yī)療保險的作用是降低甚至消除了目錄內(nèi)藥品對于患者的價格，社會醫(yī)療保險實際上是一種藥品供給機制。在社會醫(yī)療保險的背景下，藥品的物品屬性界定從籌資體制上看，我國的社會醫(yī)療保險是準(zhǔn)公共物品。因此可以判斷，受到社會醫(yī)療保險制約，由社會醫(yī)療保險提供的藥品，是準(zhǔn)公共物品。

3 基于物品屬性的藥品分類

席恒教授所指出，現(xiàn)實中的公共物品類型遠(yuǎn)比學(xué)理化的分類復(fù)雜得多[6]，且藥品的種類、數(shù)量繁多，簡單地對藥品的物品屬性作出界定并不嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)當(dāng)在分類的基礎(chǔ)上對藥品的物品屬性做進一步分析。

3.1 公共政策所衍生的公共物品：作為政策載體的藥品 為了防治一些疾病、保障公民的身體健康，我國出臺了很多公共政策。如為加強艾滋病防治工作，符合規(guī)定的艾滋病病人可到指定醫(yī)院服用免費的抗病毒藥物，接受抗病毒治療；肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者享受免費檢查和治療，對活動性肺結(jié)核病人免費提供國家統(tǒng)一方案的抗結(jié)核藥物；我國還為群眾免費提供血吸蟲病基本預(yù)防藥物，對經(jīng)濟困難的群眾實行治療費用減免；河北省提出，對發(fā)現(xiàn)的所有瘧疾病例實施免費抗瘧藥物治療。

醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定指出，對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物，國家基本公共衛(wèi)生項目所涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的，醫(yī)保基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。這說明公共衛(wèi)生資金的支付“優(yōu)先”于醫(yī)?；穑@些藥品具有明顯的公共物品屬性，是由政府直接承擔(dān)供給的責(zé)任。

諸如上述作為國家特定公共政策載體的藥品，是屬于公共政策所衍生的公共物品。這些藥品一般由國家通過財政專項撥款采購，直接以免費形式發(fā)放給受益人群。

3.2 準(zhǔn)公共物品：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 醫(yī)療保險藥品目錄中（除去基本藥物以外）的藥品，包括甲類藥品和乙類藥品，屬于前文所述的準(zhǔn)公共物品的范疇。一方面，這類藥品的需求剛性不如下文提到的基本藥物，同時國家也沒有針對這些藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、銷售作出特殊的安排。

根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》（以下簡稱《醫(yī)保目錄（2009）》），我國的醫(yī)療保險藥品目錄分為西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中，西藥部分和中成藥部分用準(zhǔn)入法，規(guī)定的是醫(yī)保基金準(zhǔn)予支付的藥品；中藥飲片部分用排除法，規(guī)定的是醫(yī)保基金不予支付的藥品。在這一藥品目錄中，西藥和中成藥品種共2151個，其中西藥1164個，中成藥987個。

醫(yī)療保險藥品目錄里的甲類藥品目錄由國家統(tǒng)一制定，一般是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、價格較低的藥品。各地醫(yī)保部門可對乙類藥品目錄進行調(diào)整，調(diào)入和調(diào)出總量控制在品種數(shù)量的15%以內(nèi)，并且對支付比例作出具體規(guī)定。

3.3 由于剛性需求而屬于公共物品：基本藥物 基本藥物指的是適應(yīng)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。國家基本藥物制度是我國政府為了保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用而建立的一個政策體系，包含了目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用等一系列的政策規(guī)定。

附圖 藥品的物品譜系

國家基本藥物制度規(guī)定，在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，基本藥物按照進價直接銷售。同時為了保障基本藥物的使用，國家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險藥品目錄，其報銷比例明顯高于非基本藥物。在《醫(yī)保目錄（2009）》中，《國家基本藥物目錄》中的治療性藥品全部被納入甲類部分，實行100%的報銷比例。與前文提到的抗艾滋病病毒藥物等不同，國家基本藥物對于使用者而言仍然是“有價”的，只是在基本醫(yī)療保險的框架下得到了全額報銷。

基本藥物制度是一項必要的公共政策，列入基本藥物目錄內(nèi)的藥品，可以認(rèn)為是一個社會的剛性需求。公共物品供給的社會目標(biāo)是保障社會的基本功能、基本績效和社會成員的基本權(quán)益，基本藥物就可以看作是這樣的公共物品，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)完善其供給機制。

3.4 私人物品：醫(yī)保目錄外的其他藥品醫(yī)保目錄以外的藥品，同時又不是政府特定政策載體的藥品屬于私人物品。這些藥品的種類很多，情況各異。或因為上市較晚、療效有待驗證，或因為療效不甚顯著，或因為其價格過高、超出醫(yī)?；鹬Ц赌芰Χ鴷簳r未能進入醫(yī)保目錄，或因為各種原因被調(diào)出醫(yī)保目錄等。

綜上所述，根據(jù)對藥品的分類，可以構(gòu)建我國藥品的物品譜系，見附圖。

需要指出的是，醫(yī)保目錄中作為準(zhǔn)公共物品的藥品還有普藥和創(chuàng)新藥的差別。普藥是上市時間較早，使用較為普遍的藥品，價格也相對較為低廉，醫(yī)療保險對其接受程度往往較高。創(chuàng)新藥則是具有某種程度的創(chuàng)新性、上市不久的藥品，一般價格也相對較高，會逐步進入醫(yī)保目錄。

4 啟示

公共物品和私人物品不僅僅是一個單純的概念，還涉及到物品的提供、消費的責(zé)任等一系列問題。物品理論一方面提供了一個確定政府組織職能范圍和方式合理邊界的分析框架，同時也確定了在公共物品提供的過程中，政府組織向市場組織、社會組織的有效分權(quán)，形成合理的分權(quán)結(jié)構(gòu)，以及這些組織之間存在相互依存和伙伴關(guān)系的可能性和必然性。如因藥品的物品屬性及藥品供給方式的差異，藥品的價格有不同的影響。對于政府免費向公眾提供的藥品來說，藥品價格直接關(guān)系到政府的財政負(fù)擔(dān)；對于醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品來說，藥品價格會影響到醫(yī)保基金的支付壓力，乙類藥品的價格也會對患者的消費產(chǎn)生影響；對于醫(yī)保目錄外的藥品，藥品價格則是完全由患者承擔(dān)。所以，對藥品價格的管理，可以從不同藥品的物品屬性入手，制定相應(yīng)的政策，以實現(xiàn)良好的政策效果。