北京市第二醫(yī)院（100031）張繼明 周寧 吳玉林

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。老年患者HAP病情危重，死亡率高，及時(shí)、合理、有效的選擇抗生素是治療及預(yù)后的關(guān)鍵。本文回顧分析我院內(nèi)科病房2009年1月～2012年12月老年HPA患者痰標(biāo)本分離出的164株病原菌的分布構(gòu)成及耐藥性，以指導(dǎo)早期臨床抗菌藥物的選擇。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取我院內(nèi)科病房2009年1月～2012年12月出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎且分離出病原菌的患者93例，其中男性52例，女性41例，年齡60～97歲，平均80.2±9.2歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。93例患者共發(fā)病107例次，痰標(biāo)本分離出病原菌164株。

1.2 標(biāo)本采集 清醒患者晨起用生理鹽水充分漱口后咳痰至無菌干燥痰杯。癡呆、咳嗽無力患者清潔口腔后采用一次性吸痰管吸取痰。氣管插管或切開患者采用吸痰器吸取呼吸道分泌物于無菌容器。所取痰液標(biāo)本1h之內(nèi)送檢，按常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)、分離及藥敏試驗(yàn)。合格痰液標(biāo)本染色鏡檢標(biāo)準(zhǔn)：每低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，多核白細(xì)胞＞25個(gè)。

1.3 病原學(xué)鑒定及藥敏試驗(yàn) 使用梅里埃微生物自動(dòng)檢測(cè)儀及與其配套的相應(yīng)培養(yǎng)基：血平板、巧克力平板、麥康凱平板、M-H平板等。按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離培養(yǎng)。病原菌耐藥性分析以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2009年更新的內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病原菌株進(jìn)行耐藥性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，相對(duì)數(shù)用率表示。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 93例老年HAP患者痰標(biāo)本中共分離出164株病原菌，其中革蘭陰性菌114株（69.5%），革蘭陽(yáng)性菌37株（22.6%），真菌13株（7.9%），見附表1 。

附表1 病原菌分布構(gòu)成

2.2 主要革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌對(duì)各種常用抗菌藥物的耐藥情況，見附表2和3。

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是常見的院內(nèi)感染，老年患者免疫系統(tǒng)功能減退，同時(shí)合并高齡，多種基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒐谛牟〉龋?，住院時(shí)間延長(zhǎng)，各種侵襲性操作增加，反復(fù)應(yīng)用抗生素等多種因素，成為HAP的高危人群[2]。HAP在不同國(guó)家，不同地區(qū)的病原菌及耐藥性有所不同，北京地區(qū)由于住院患者的流動(dòng)性大，使得原本在三級(jí)醫(yī)院ICU病房的多重耐藥菌株在各級(jí)醫(yī)院逐漸傳播，造成治療困難，故及時(shí)了解本地區(qū)HAP病原體的分布特點(diǎn)和耐藥性，對(duì)于早期臨床抗菌治療尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，病房中的老年患者HAP的常見病原菌以革蘭氏陰性菌為主（69.5%），其中同屬于非發(fā)酵菌的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌占據(jù)前兩位（23.2%和17.1%），此結(jié)果與近期國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[3]。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌均為條件致病菌，老年、體弱患者為其高危易感人群，且呈現(xiàn)多重耐藥趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外研究表明其通過多種復(fù)雜機(jī)制（包括降低外膜通透性、通過表達(dá)外輸泵蛋白形成主動(dòng)外排系統(tǒng)、外膜微孔蛋白表達(dá)缺失、產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和氨基糖苷類鈍化酶以及靶位改變）產(chǎn)生耐藥[4][5]。研究結(jié)果還表明：銅綠假單胞菌對(duì)頭孢克洛、頭孢曲松、頭孢唑肟等二、三代頭孢菌素的耐藥率高達(dá)90%以上；對(duì)四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率也在50%以上；對(duì)亞胺培南的耐藥率亦達(dá)到42.1%。此數(shù)據(jù)較其他文獻(xiàn)略高[6][7]，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性也顯示相似結(jié)果。究其原因，可能是老年人呼吸系統(tǒng)防御功能減弱，應(yīng)用高等、廣譜抗生素時(shí)間較長(zhǎng)，雖能暫時(shí)控制病情進(jìn)展，但難以完全清除病原菌，使耐藥菌株迅速繁殖成為優(yōu)勢(shì)菌，最終導(dǎo)致耐藥菌呼吸道定植。在相關(guān)研究中，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率明顯低于其他藥物，尤其是對(duì)耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌具有相當(dāng)療效[8]。此外，在本研究中的銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥性較低，這可能與此類藥物存在嚴(yán)重的腎毒性、耳毒性，而臨床上老年患者不作為一線抗菌素應(yīng)用而較少應(yīng)用有關(guān)。

本研究顯示，腸桿菌科的肺炎克雷伯菌（占14.6%）和大腸埃希菌（占10.4%）也是病房中老年患者HAP的常見病原菌。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)諸多調(diào)查研究相符合[9]。其對(duì)二、三代頭孢菌素耐藥率均較高，達(dá)45%～70.5%。這與病房中老年人反復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用三代頭孢菌素導(dǎo)致腸桿菌產(chǎn)ESBLs增多有關(guān)。ESBLs可以介導(dǎo)病原菌對(duì)青霉素、頭孢菌素以及單環(huán)菌素耐藥，故一旦懷疑為ESBLs菌感染，即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，臨床上也最好不選用三代頭孢菌素（包括頭孢他啶）和氨曲南等單環(huán)類抗生素。含有舒巴坦或他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物可對(duì)其部分抑制，耐藥性較低（5.8%～12.5%）。同時(shí)ESBLs對(duì)碳青酶烯類無水解作用，故碳青霉烯類及酶抑制劑可作為老年HAP的經(jīng)驗(yàn)治療的選擇。值得注意的是，本研究中分離出2株耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌，經(jīng)追蹤均為三級(jí)醫(yī)院ICU輸入性病例，考慮為呼吸道定植菌，應(yīng)給予密切關(guān)注。

革蘭氏陽(yáng)性菌中仍以金黃色葡萄球菌為主（15.9%），且多為MRSA，其對(duì)青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類以及克林霉素等常用藥物均顯示高度耐藥性，但未見耐萬古霉素菌株，故老年HAP患者考慮金黃色葡萄球菌感染時(shí)仍首選萬古霉素，但應(yīng)根據(jù)患者肝、腎功能適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。本研究中真菌感染占7.9%，以白色假絲酵母菌為主，且均為混合性感染。其對(duì)氟康唑等藥物均較敏感。

附表2 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

附表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

相關(guān)研究表明，早期選擇敏感抗菌藥物是影響HAP預(yù)后和降低死亡率的關(guān)鍵[10]。根據(jù)本研究結(jié)果分析，經(jīng)驗(yàn)性治療HAP時(shí)，要根據(jù)本院或本地區(qū)HAP常見病原菌的實(shí)際情況，注意關(guān)注病原菌多重耐藥性的存在，應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)早期、適當(dāng)、足量，以改善老年危重患者的治療預(yù)后。