□ 高軍
編者按:
2013年9月7日,由北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心、中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦的“2013北大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇”在北京大學(xué)舉行。本次論壇的主題是“國(guó)家醫(yī)改與生物醫(yī)藥:可及、優(yōu)質(zhì)與成本效益”。此次論壇由國(guó)務(wù)院國(guó)家醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委委員、北大國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北大中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩先生主持。論壇邀請(qǐng)了十一屆全國(guó)人大副委員長(zhǎng)桑國(guó)衛(wèi)院士、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委基本藥物司鄭宏司長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)于明德會(huì)長(zhǎng)、國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司郭劍英副巡視員、北京市醫(yī)改辦韓曉芳主任、北京中日友好醫(yī)院院長(zhǎng)許樹(shù)強(qiáng)教授等一批著名的專(zhuān)家學(xué)者。在論壇組織的圓桌會(huì)上,專(zhuān)家們言簡(jiǎn)意賅的問(wèn)答引起了與會(huì)者們的陣陣掌聲,本刊記者親臨其境,深切感受到了專(zhuān)家們的真知灼見(jiàn)。在此,特節(jié)選了部分專(zhuān)家的部分精彩發(fā)言與讀者分享。
國(guó)務(wù)院國(guó)家醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委委員、北大國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北大中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩:
我首先談?wù)剣?guó)家醫(yī)改與中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)系問(wèn)題。中共“十八屆三中全會(huì)”在即,其核心議題應(yīng)該是關(guān)于中國(guó)經(jīng)濟(jì)的健康轉(zhuǎn)型和可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前,在全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)低迷、中國(guó)經(jīng)濟(jì)改革紅利的淺度挖掘越來(lái)越難的大背景下,過(guò)去傳統(tǒng)的政府宏觀調(diào)控,通過(guò)各種行政措施發(fā)揮的作用越來(lái)越有限,有些甚至可能成為進(jìn)一步深化市場(chǎng)改革的障礙。因此,中國(guó)經(jīng)濟(jì)在十二五以及之后時(shí)期的可持續(xù)發(fā)展必須要依靠其體制結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性改革調(diào)整,也即我們所說(shuō)的轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式,這既是國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)學(xué)界的高度共識(shí),也明確無(wú)誤地在2012年通過(guò)的國(guó)家十二五發(fā)展規(guī)劃中確立為未來(lái)中國(guó)經(jīng)濟(jì)工作的主線(xiàn)。習(xí)近平主席前天在出席二十國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人峰會(huì)的大會(huì)講話(huà)中也再次重申:我們要“堅(jiān)定推動(dòng)結(jié)構(gòu)改革,寧可將增長(zhǎng)速度降下來(lái)一些”。那么,中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)的結(jié)構(gòu)出了什么問(wèn)題?雖然全面、嚴(yán)謹(jǐn)回答這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該是經(jīng)濟(jì)學(xué)家們要認(rèn)真研究的事,但事實(shí)上,我們只要簡(jiǎn)單對(duì)比中國(guó)和世界其他經(jīng)濟(jì)體的結(jié)構(gòu),也不難發(fā)現(xiàn)其中的關(guān)鍵毛病所在。從一國(guó)經(jīng)濟(jì)體GDP中的投資產(chǎn)品、居民消費(fèi)、政府消費(fèi)、凈出口構(gòu)成考察,根據(jù)世界銀行2013年“世界發(fā)展指標(biāo)”(WDI) 發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì),以2011年統(tǒng)計(jì)為例,中國(guó)當(dāng)年GDP構(gòu)成中投資性項(xiàng)目的價(jià)值比例占了48%,接近一半,遠(yuǎn)高于其他經(jīng)濟(jì)體的相應(yīng)數(shù)字,其中中等收入國(guó)家平均為32%,高收入國(guó)家為20%,全球平均為21%。與此同時(shí),GDP中直接反映百姓家庭生活水平的消費(fèi)價(jià)值構(gòu)成中,中等收入國(guó)家平均為55%,高收入國(guó)家為58%,而中國(guó)僅為34%。難怪人們抱怨中國(guó)GDP年年高增長(zhǎng),但自己生活水平怎么沒(méi)感覺(jué)相應(yīng)提高呢?當(dāng)然,抱怨問(wèn)題易,解決問(wèn)題難。面對(duì)自己國(guó)家的發(fā)展問(wèn)題,我們不能僅停留在抱怨問(wèn)題上,每個(gè)公民都有責(zé)任積極思考,想辦法、出點(diǎn)子。下面我談?wù)勛约旱囊稽c(diǎn)體會(huì)。如果我們真要切實(shí)可行地提高居民消費(fèi)在GDP構(gòu)成中的比重,首先要思考的是居民消費(fèi)的兩頭:一頭是提高居民消費(fèi)的購(gòu)買(mǎi)能力,一頭是促進(jìn)居民消費(fèi)的購(gòu)買(mǎi)意愿。如何提高居民的購(gòu)買(mǎi)能力?最直接、有效的手段莫過(guò)于擴(kuò)大一般居民創(chuàng)收的機(jī)會(huì)和條件,俗話(huà)說(shuō):授人以魚(yú),不如授人以漁。因此,政府首先可以做的,就是消除現(xiàn)有阻礙人們創(chuàng)收、全面發(fā)展的人為因素和政策性障礙。
除了提高居民增收、購(gòu)買(mǎi)能力,還要想辦法提高人們的消費(fèi)意愿。約束人們消費(fèi)意愿的有兩個(gè)主要因素:一個(gè)是后顧之憂(yōu),一個(gè)是消費(fèi)市場(chǎng)。試想,你我生活中有啥后顧之憂(yōu)呢?無(wú)非是看病、上學(xué)、工作、住房、養(yǎng)老,其中最重要的可能是看病就醫(yī)了,因?yàn)檫@是個(gè)人最難預(yù)料的,一旦發(fā)生也是最不能耽擱、耗費(fèi)巨大的,甚至傾家蕩產(chǎn)。因此,如果能夠緩解看病的后顧之憂(yōu),應(yīng)該非常有助于提高居民的消費(fèi)意愿。對(duì)此,我們北大中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心研究組根據(jù)國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的入戶(hù)調(diào)查進(jìn)行了分析,研究發(fā)現(xiàn):從中國(guó)開(kāi)始全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)到2008年之后,居民家庭消費(fèi)年平均增幅高達(dá)11%,這是迄今為止我們所知的關(guān)于中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)保制度促進(jìn)消費(fèi)、擴(kuò)大內(nèi)需的最顯著影響。
決定消費(fèi)意愿的另一個(gè)條件是有吸引力的消費(fèi)市場(chǎng)。換句話(huà)說(shuō),什么樣的消費(fèi)市場(chǎng)更能夠增加人們的消費(fèi)呢?根據(jù)諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主、美國(guó)芝加哥大學(xué)福格爾教授對(duì)歐美等國(guó)居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)長(zhǎng)達(dá)百年演變的研究,隨著居民收入每增長(zhǎng)10%,居民用于健康醫(yī)療的消費(fèi)占總消費(fèi)的比重增加16%,超過(guò)生活中所有其他消費(fèi)開(kāi)支的相對(duì)增長(zhǎng)比例。如果咱們中國(guó)人的消費(fèi)行為和其他國(guó)家民族沒(méi)有本質(zhì)差別的話(huà),那么我們有理由相信:加強(qiáng)中國(guó)醫(yī)改和大健康產(chǎn)業(yè)的全面發(fā)展,必將有助于增加消費(fèi)、促進(jìn)內(nèi)需,甚至成為轉(zhuǎn)變中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的抓手。令人鼓舞的是,8月28日國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)了國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議,研究和部署了國(guó)家促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的整體發(fā)展規(guī)劃,目前該項(xiàng)工作正在由國(guó)家發(fā)改委牽頭進(jìn)一步積極推進(jìn)中。
關(guān)于國(guó)家醫(yī)改本身,首要問(wèn)題是方向問(wèn)題。首先,醫(yī)改既是黨中央、國(guó)務(wù)院的重大決策,也是全民所向、所盼的大事,因此應(yīng)該沒(méi)有太多人質(zhì)疑,至少?zèng)]見(jiàn)公開(kāi)反對(duì)。真正的問(wèn)題是,醫(yī)改在個(gè)人心中的想法或者說(shuō)大方向差異可能就大了。這里我可以分享自己的一點(diǎn)想法。根據(jù)中國(guó)醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)型變遷,以及看病貴、看病難的就醫(yī)現(xiàn)狀,我以為中國(guó)醫(yī)改的本質(zhì)和方向應(yīng)該是開(kāi)放。為什么?第一,我們先說(shuō)看病貴問(wèn)題,應(yīng)該主要是指在大醫(yī)院看病貴。我們比較一下北京三級(jí)大醫(yī)院和臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院的次均住院費(fèi)用,都是高端大醫(yī)院,都是高醫(yī)療水平,都主要處理疑難重癥,其主要差異是:前者完全是公立醫(yī)院、要堅(jiān)持公益性,醫(yī)生體制性工資低;后者75%是民營(yíng)醫(yī)院、要講經(jīng)濟(jì)收益,醫(yī)生體制性工資高很多。根據(jù)投入、產(chǎn)出的簡(jiǎn)單道理,我們有理由期望:北京三級(jí)大醫(yī)院比臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院的次均住院費(fèi)用低很多才對(duì)。然而,根據(jù)兩岸官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,北京三級(jí)大醫(yī)院比臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院的次均住院費(fèi)用反而更高,2011年北京為近兩萬(wàn)人民幣,臺(tái)灣為1.5萬(wàn)左右,相差近五千!如果我們積極地看待這個(gè)差距,那么這就是改革的潛力、機(jī)會(huì),借用克強(qiáng)總理的話(huà)說(shuō),這就是改革的紅利,但這可是推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的紅利,開(kāi)放醫(yī)療市場(chǎng)的紅利,而不是相反。第二,我們?cè)僬f(shuō)看病難的問(wèn)題,和看病貴一樣,看病難也主要表現(xiàn)在上大醫(yī)院難,有些醫(yī)院的擁擠甚至不亞于北京火車(chē)站春運(yùn)的一票難求程度。以北大三院為例,日均就診量近1.5萬(wàn)人,試想三院要擴(kuò)大多少倍才可能為患者提供不擁擠、舒適的就醫(yī)環(huán)境?這是一道看似非常難解、甚至可能無(wú)解的數(shù)學(xué)題。然而仔細(xì)觀察中國(guó)大醫(yī)院的就醫(yī)人群結(jié)構(gòu),你會(huì)發(fā)現(xiàn)該題不僅有解,而且不難。為什么?答案只需要我們自問(wèn)醫(yī)院或大醫(yī)院的服務(wù)主體應(yīng)該是誰(shuí)?無(wú)論是高度市場(chǎng)化的美國(guó),還是加拿大、澳大利亞,以及高度政府辦醫(yī)的英國(guó)和歐盟國(guó)家,醫(yī)院的服務(wù)主體一定是住院、急癥患者,而不是大量的常規(guī)門(mén)診病人。中國(guó)呢?大醫(yī)院的就診人群中至少60%~80%是一般門(mén)診患者,這既推高了門(mén)診費(fèi)用,又?jǐn)D占了住院資源。這正是中國(guó)醫(yī)療體制的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題!反過(guò)來(lái)思考,當(dāng)然這又是中國(guó)醫(yī)改成功的希望所在,如果我們能夠通過(guò)體制改革,把大量的一般門(mén)診人群引導(dǎo)去廣大社區(qū)的服務(wù)平臺(tái)就醫(yī)的話(huà)。這需要我們改革什么呢?還是“開(kāi)放”二字,這里包括開(kāi)放醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng),鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī);同時(shí)開(kāi)放醫(yī)生市場(chǎng),推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)、自由執(zhí)業(yè),解放醫(yī)生的生產(chǎn)力,促進(jìn)高度集中在公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉。第三,我想應(yīng)該談?wù)勚袊?guó)醫(yī)藥行業(yè)目前正面臨的市場(chǎng)行為和制度環(huán)境問(wèn)題。首先,一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是,藥品費(fèi)用占中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的比例長(zhǎng)期以來(lái)一直高達(dá)50%上下,明顯高于全球大多國(guó)家的相應(yīng)指標(biāo),這也成為近年來(lái)中國(guó)醫(yī)改的主要焦點(diǎn)問(wèn)題。究其原因分析,應(yīng)該有三大方面:第一,過(guò)度用藥;第二,價(jià)格扭曲;第三,流通問(wèn)題。過(guò)度用藥問(wèn)題確實(shí)發(fā)生在醫(yī)生處方環(huán)節(jié),但為什么同樣的處方問(wèn)題在其他國(guó)家(特別是市場(chǎng)更開(kāi)放的歐美國(guó)家)沒(méi)有如此嚴(yán)重呢?再就是價(jià)格體系的扭曲問(wèn)題,大家知道,中國(guó)醫(yī)生的診療費(fèi)、醫(yī)院床位費(fèi)長(zhǎng)期管控在成本以下,賠本提供,而藥品、器械、耗材的價(jià)格相對(duì)而言更多體現(xiàn)了市場(chǎng)變化趨勢(shì),因此由于價(jià)格體系扭曲,制度性地高估了中國(guó)藥占比的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。最后是流通領(lǐng)域的問(wèn)題,市場(chǎng)集中度遠(yuǎn)低于市場(chǎng)發(fā)達(dá)國(guó)家是其最大特征之一,但真正令人費(fèi)解的“亂象之謎”是:如果這是一個(gè)完全正常的自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng),沒(méi)有各種明里、暗里、直接、間接的行政干預(yù)的話(huà),正常的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為什么無(wú)法淘汰眾多的參與者呢?莫非大家都是合理、公平存在的市場(chǎng)主體?果真如此,那么不是我們的市場(chǎng)集中度太低了,而是發(fā)達(dá)國(guó)家的市場(chǎng)集中度太高了,二者只能成立一個(gè),留給大家反思吧!
▲劉國(guó)恩在2013年北大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇上講演
其實(shí),現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)早就說(shuō)了,世上理性人的行為基本都是隨激勵(lì)而決定的,因此,多數(shù)人的行為好壞取決于激勵(lì)機(jī)制的好壞,而激勵(lì)機(jī)制的好壞根本上反映了一個(gè)制度的優(yōu)劣。白巖松最近的一個(gè)發(fā)言值得大家深思,他說(shuō)就人性而言,每個(gè)人應(yīng)該都有好的東西,也有不好的東西,其本質(zhì)差異應(yīng)該很小。而個(gè)人的實(shí)際行為則有好壞之分,這應(yīng)該主要取決于所處環(huán)境所激活的是好、還是壞的人性一面。好的人性向社會(huì)傳遞正能量,壞的人性則向社會(huì)釋放負(fù)能量。對(duì)此,我完全贊同,并且深信:無(wú)論哪個(gè)社會(huì),正常的個(gè)人或機(jī)構(gòu)組織都會(huì)努力尋找和適應(yīng)既有利自身、最好也不要危害社會(huì)的制度環(huán)境。然而,中國(guó)正在經(jīng)歷社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的巨大轉(zhuǎn)型,制度漏洞和灰色地帶多,不確定性高,個(gè)人行為與社會(huì)規(guī)范的沖突頻繁應(yīng)在預(yù)料之中。如何應(yīng)對(duì)這些沖突,依法處理自然必要,但當(dāng)一種行為從個(gè)別發(fā)展到普遍的時(shí)候,我們必須認(rèn)真反思大環(huán)境的問(wèn)題了,有效治理的重心勢(shì)必要調(diào)整,要集中到激活人們正能量、抑制負(fù)能量的大環(huán)境上來(lái)?,F(xiàn)代大社會(huì)的管理需要勇氣,更需要智慧,不能總是被動(dòng)地被出現(xiàn)的問(wèn)題牽著走,而應(yīng)采取主動(dòng),力抓大環(huán)境治理,完善制度安排,才可能從源頭上根本解決問(wèn)題,主要防患于未然,其收效應(yīng)該更好,社會(huì)代價(jià)更低,社會(huì)更和諧,人們更團(tuán)結(jié),正能量更強(qiáng),中國(guó)就必然更興旺。
北京中日友好醫(yī)院院長(zhǎng)許樹(shù)強(qiáng):
今天的兩個(gè)話(huà)題——公立醫(yī)院的改革和生物醫(yī)藥的應(yīng)用,我有很多想要說(shuō)的話(huà),但真的是一言難盡。首先,新生物醫(yī)藥的使用,對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō),需要政策,政策要再放寬松一點(diǎn),尤其是在公立醫(yī)院改革、在支付方式的改革中應(yīng)該給醫(yī)院的政策放寬松一些,醫(yī)生才有可能接觸到新生物醫(yī)藥,才能使新生物醫(yī)藥盡快應(yīng)用到需要的患者身上。第二,對(duì)于生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)來(lái)說(shuō),新生物醫(yī)藥要想發(fā)展得更好,實(shí)際上有一個(gè)重要的載體和平臺(tái)就是大型醫(yī)院,兩者結(jié)合起來(lái),會(huì)把我們生物醫(yī)藥,包括醫(yī)藥創(chuàng)新的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮得更好。對(duì)于劉國(guó)恩教授問(wèn)我如何評(píng)價(jià)跨國(guó)企業(yè)的學(xué)術(shù)活動(dòng),及對(duì)推動(dòng)中國(guó)醫(yī)院學(xué)術(shù)水平的歷史作用,我認(rèn)為,不僅僅是跨國(guó)藥企,所有的藥企對(duì)推動(dòng)各級(jí)尤其是大型醫(yī)院學(xué)術(shù)發(fā)展、業(yè)務(wù)發(fā)展都了起一定的作用,我想這個(gè)是任何人不能否認(rèn)的。而對(duì)于公立醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)編制是否會(huì)成為醫(yī)改中一個(gè)巨大阻力的問(wèn)題,我想說(shuō)的是,我們現(xiàn)在公立醫(yī)院的事業(yè)編制,是1978年國(guó)務(wù)院給公立醫(yī)院定的編制,我們到現(xiàn)在還是用的這個(gè)編制,已嚴(yán)重地不適合現(xiàn)在公立醫(yī)院的現(xiàn)狀,或者說(shuō)這個(gè)編制是脫離現(xiàn)實(shí)實(shí)際的一個(gè)編制(近些年一些地方如北京市已逐年增加了公立醫(yī)院的編制數(shù)——本刊記者注)。但是,公立醫(yī)院的改革是非常復(fù)雜的,人事制度改革,編制改革只是其中一個(gè)方面。實(shí)際上,真正的是要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性,讓醫(yī)務(wù)人員成為公立醫(yī)院改革的主體和主力軍,這是非常非常重要的。我認(rèn)為怎么調(diào)動(dòng)呢?也不是太難,不是一定要給醫(yī)務(wù)人員多少錢(qián),并不是要漲多少工資,而是真正要讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn),是什么呢,讓他們真是靜下心來(lái),做他們真正喜歡的醫(yī)療事業(yè),我覺(jué)得這一點(diǎn)非常非常重要,真正地要調(diào)動(dòng)的是這個(gè)東西。所以,并不是人事制度改革就能解決公立醫(yī)院的改革問(wèn)題。
此外我還要回應(yīng)一個(gè)誤解,現(xiàn)在有一種聲音,說(shuō)公立醫(yī)院在藥品采購(gòu)問(wèn)題上,既沒(méi)有積極性,又沒(méi)有控制藥品價(jià)格的主動(dòng)性。對(duì)此,我們公立醫(yī)院真是冤枉死了!
中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德:
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成績(jī)很大,經(jīng)??梢栽趫?bào)紙、廣播、電視上看到,為大家所熟知。但是審視起來(lái),我也是感覺(jué)到還存在相當(dāng)多的問(wèn)題,其中最關(guān)鍵、最核心的問(wèn)題就是,體制和機(jī)制并沒(méi)有根本性的變化。所以現(xiàn)在的醫(yī)改,巨大的投入帶來(lái)只是一些表面上的成績(jī),所以還是要靠體制和機(jī)制上的改變。比如說(shuō),政府各有關(guān)部門(mén)對(duì)于他們所管理的事項(xiàng)應(yīng)該是簡(jiǎn)政放權(quán),管少、管好,但是現(xiàn)在的情況卻不盡然,許多事情是由于某些部門(mén)管的太多,或者沒(méi)有簡(jiǎn)政放權(quán)而管壞的。比方說(shuō),廣受詬病的藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)這件事,這些年來(lái)就出現(xiàn)了文件無(wú)數(shù)、工作辛苦、沒(méi)有成績(jī)的現(xiàn)象。歸其原因就是因?yàn)楹?jiǎn)政放權(quán)不夠,管了不該管的事,管的越多越管不好。對(duì)于招標(biāo)采購(gòu)帶來(lái)的藥價(jià)30%下降,老百姓并不關(guān)心,老百姓關(guān)心的是自己負(fù)擔(dān)的部分,這跟藥價(jià)沒(méi)有直接關(guān)系。
北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳:
我覺(jué)得今天這個(gè)題目選得非常好。不管是生物醫(yī)藥也好還是其他藥品也好,最重要的是老百姓一要用得起,二要用得好,三要用得安全。當(dāng)然這背后有很多的體制、機(jī)制的問(wèn)題。比方說(shuō),用得起這個(gè)問(wèn)題,首先需要有一個(gè)健全的醫(yī)保制度。這幾年的醫(yī)改已經(jīng)推進(jìn)了醫(yī)保的建設(shè),醫(yī)?;緦?shí)現(xiàn)了全覆蓋,下一個(gè)目標(biāo)一是要進(jìn)一步完善我們的基本醫(yī)保體系,包括大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等問(wèn)題,讓我們所有的老百姓都能看得起病,用得起藥。同時(shí),我們還要完善一個(gè)多層次的全民醫(yī)保體系,因?yàn)殡S著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,人們支付能力的提高和疾病譜的變化,醫(yī)藥衛(wèi)生的需求層次越來(lái)越細(xì)化,多層次取向越來(lái)越明顯。我們需要能支撐這種變化的醫(yī)保體系,我們的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)才能夠有它的支付方,才能夠健康發(fā)展。我認(rèn)為,在我們急需健全基本醫(yī)保體系的同時(shí),也需要大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。比如說(shuō)很多新生物醫(yī)藥,光靠患者個(gè)人來(lái)支付或是醫(yī)保支付是不現(xiàn)實(shí)的,一定要有第三支付方。再比如說(shuō)北京市正在加快除了治療外的康復(fù)護(hù)理體系的建設(shè),我們的康復(fù)護(hù)理誰(shuí)來(lái)支付?光靠醫(yī)保支付不現(xiàn)實(shí),一定要有商業(yè)保險(xiǎn)。所以我們現(xiàn)在一直在大力推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)體系的建設(shè),包括大力開(kāi)發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)品和市場(chǎng),也在加強(qiáng)基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)體系的對(duì)接,給我們老百姓提供一個(gè)方便、一體化、多層次的醫(yī)保體系,這就是“用得起”的問(wèn)題。
▲2013年北大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇現(xiàn)場(chǎng)
還有“用得好”的問(wèn)題。生物醫(yī)藥應(yīng)該說(shuō)是我們未來(lái)發(fā)展的一個(gè)很好的領(lǐng)域,但是,它畢竟是一個(gè)技術(shù)含量很高的新生事物。對(duì)于藥品的安全性,我客觀地說(shuō)說(shuō)我的感受,那就是現(xiàn)在這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有完全解決。剛才藥監(jiān)局的同志也在說(shuō),我們的評(píng)審體系還不健全,老百姓現(xiàn)在還不能安心地用這個(gè)藥。那么,整個(gè)生產(chǎn)、研發(fā)和使用、監(jiān)管,包括評(píng)審等等一系列的體系,就必須要健全起來(lái),這樣才能讓老百姓用上安全有效的生物醫(yī)藥。
再說(shuō)一下“用得安全”的問(wèn)題。用藥安全最大的問(wèn)題是我們現(xiàn)在的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制下,濫用藥、過(guò)度用藥、用貴藥的問(wèn)題十分普遍。實(shí)際上現(xiàn)在這種15%的加成制度,對(duì)醫(yī)院來(lái)講毫無(wú)疑問(wèn)就只有兩個(gè)方式來(lái)提高收入,一個(gè)是藥量,一個(gè)藥價(jià)。藥價(jià)越高、藥量越大,醫(yī)院收入就越高。所以在這樣一個(gè)利益機(jī)制下,老百姓用藥沒(méi)有安全性可言。這也是為什么一定要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。我們現(xiàn)在也正在探索這件事,就是要把藥品收入與醫(yī)院的收入分割開(kāi)。北京現(xiàn)在做的一個(gè)探索,就是取消藥品加成,同時(shí)取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi),建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。我們認(rèn)為,藥是用來(lái)治病的,不是用來(lái)賣(mài)的。藥品應(yīng)該服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)的需求,也就是治病的需要。我們希望醫(yī)生在治病的時(shí)候不要考慮藥有多貴、藥量需要多大,而是應(yīng)該考慮用什么藥是最安全、最合適、最有效的。如果要這樣的話(huà),就必須使藥品的收入與醫(yī)院的收入沒(méi)有關(guān)系。我認(rèn)為這是取消以藥補(bǔ)醫(yī)的核心所在,包括以藥補(bǔ)醫(yī)背后的以耗材補(bǔ)醫(yī),這也是一個(gè)很大的問(wèn)題,耗材的水分現(xiàn)在更大。
所以我認(rèn)為,在機(jī)制方面我們還有很多的改革需要去做,只有將這些問(wèn)題解決了,我們才能真正地讓老百姓“用得起”、“用得好”、“用得安全”,也才能夠真正實(shí)現(xiàn)我們生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè),包括其他醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康、規(guī)范發(fā)展。
對(duì)于有些同志認(rèn)為北京試行取消公立醫(yī)院藥品加成試點(diǎn)后,醫(yī)院的收入“蹭蹭”往上漲的問(wèn)題,借此機(jī)會(huì)我把北京的情況說(shuō)明一下。說(shuō)收入“蹭蹭”往上漲也不太符合實(shí)際,我們是實(shí)現(xiàn)了平移,叫做“平移略有增長(zhǎng)”。當(dāng)初我們?cè)谧鲞@個(gè)方案的時(shí)候,考慮要做“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”,把三項(xiàng)變?yōu)橐豁?xiàng),就是說(shuō)今后要把醫(yī)療這種診斷治療服務(wù)和藥品服務(wù)放在一起做一個(gè)服務(wù)包,那么這個(gè)里面體現(xiàn)了醫(yī)事和藥事,都在這個(gè)服務(wù)包里了,但是藥品加成徹底拿掉了。我們?cè)谒阗~時(shí)有三項(xiàng)原則:第一,醫(yī)院收入不減少;第二,患者負(fù)擔(dān)不增加;第三,醫(yī)保資金能承受。那么按照這樣一個(gè)原則,我們做了一個(gè)大體平移的測(cè)算,也就是說(shuō)把原來(lái)三項(xiàng)的藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)平移到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)上。當(dāng)然,這跟有些省、市的情況不一樣,他們?nèi)∠幤芳映珊蠖嗍怯韶?cái)政補(bǔ)或由醫(yī)院掏錢(qián)。
我們認(rèn)為,為了鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員這個(gè)主力軍積極參與醫(yī)改,同時(shí)也是因?yàn)槲覀冡t(yī)務(wù)人員的收入確實(shí)偏低,所以我們希望通過(guò)這個(gè)改革,讓我們醫(yī)務(wù)人員的收入也逐步能夠理順,能夠回到一個(gè)合理的水平,因此我們不希望犧牲院方的利益來(lái)推動(dòng)這項(xiàng)改革,我們做的是一個(gè)平移改革,我們這個(gè)平移改革就是收入大體平移,沒(méi)有大的變化,略有增長(zhǎng),但是他的機(jī)制徹底轉(zhuǎn)變了,也就是醫(yī)院的收入徹底與藥品收入脫離了關(guān)系,醫(yī)院從賣(mài)藥轉(zhuǎn)向賣(mài)“服務(wù)”。同時(shí)我們還推進(jìn)了醫(yī)保付費(fèi)制度改革,包括總額預(yù)付改革等等。再有,我們推進(jìn)了財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的改革,我們按照中央的要求,落實(shí)了六項(xiàng)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入政策,現(xiàn)在我們公立醫(yī)院的機(jī)電等大型設(shè)備購(gòu)買(mǎi)全部由政府買(mǎi)單,不用醫(yī)院自己去掏錢(qián),去建設(shè),去買(mǎi)大型設(shè)備,六項(xiàng)投入我們?nèi)柯涞亍?/p>
同時(shí)我們改變了過(guò)去財(cái)政補(bǔ)償跟著虧損額和按人頭補(bǔ)償?shù)闹贫?,我們現(xiàn)在是按績(jī)效補(bǔ)償。我們?yōu)榇私⒘艘徽坠嫘詾楹诵牡目?jī)效考核體系,這樣,醫(yī)院就把管理重點(diǎn)徹底轉(zhuǎn)向了實(shí)現(xiàn)我們的公益性目標(biāo)上,降低成本,提高收益率,提高效率,他的管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向這個(gè)方面,因此我們現(xiàn)在試點(diǎn)醫(yī)院的成本控制得非常好,費(fèi)用控制得也非常好,醫(yī)院的收益率明顯提升。所以才會(huì)收入沒(méi)有降,而是略有增長(zhǎng)。當(dāng)然,我們醫(yī)務(wù)人員的收入也有了明顯的提升,醫(yī)務(wù)人員的積極性也得到了明顯的提高。
國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司副巡視員郭劍英:
最近有媒體報(bào)道內(nèi)地的進(jìn)口藥比香港貴很多,關(guān)于這個(gè)問(wèn)題,那是因?yàn)橄愀凼敲舛惛?,而?nèi)地有很多稅,比如說(shuō)17%的增值稅,所以肯定要比香港貴。而對(duì)于有沒(méi)有可能由發(fā)改委牽頭,考慮調(diào)整藥品稅收的政策的問(wèn)題,我們和稅務(wù)總局探討過(guò),他們認(rèn)為專(zhuān)門(mén)對(duì)處方藥品進(jìn)行稅收減免是不太可能實(shí)現(xiàn)的,因?yàn)檫@個(gè)事情非常復(fù)雜,會(huì)涉及到我國(guó)的稅制體系的調(diào)整。我也考察過(guò)很多國(guó)家,對(duì)于處方藥品的稅收,一般來(lái)說(shuō)要么是減、要么是免。我們現(xiàn)在這方面還沒(méi)有做到,我們也會(huì)繼續(xù)努力去呼吁。還有利用這個(gè)機(jī)會(huì)糾正大家一個(gè)誤解,現(xiàn)在行業(yè)里媒體一直在說(shuō)發(fā)改委三十幾次降低了藥品價(jià)格這是不準(zhǔn)確的,實(shí)際上新降了三次,共搞了三輪降價(jià),每一輪發(fā)十幾個(gè)文件共發(fā)了三十幾個(gè)文件,不是降了三十幾次價(jià)。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委基本藥物司司長(zhǎng)鄭宏:
現(xiàn)在大家非常關(guān)心基本藥物目錄如何和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄區(qū)別、銜接、協(xié)調(diào),而不至于發(fā)生制度上的沖突和矛盾。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題,首先,為什么要搞基本藥物目錄,就是為了要實(shí)施基本藥物制度,而為什么要實(shí)施基本藥物制度,可以說(shuō)到中央的決策上來(lái)。當(dāng)然,還有很多歷史背景和現(xiàn)實(shí)需要?,F(xiàn)在通過(guò)這幾年實(shí)施基本藥物制度,我們覺(jué)得,要想實(shí)施這個(gè)制度,必須要有一個(gè)基本藥物目錄,這個(gè)基本藥物目錄是這個(gè)制度的龍頭,只有制定好目錄,才有相關(guān)的政策配套,包括藥品的采購(gòu),包括藥品的配送,包括藥品的使用、定價(jià)、報(bào)銷(xiāo)等等和全程質(zhì)量監(jiān)管。
很多人認(rèn)為國(guó)家基本藥物目錄不能太大,這也就是為什么我們現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄沒(méi)有把它作為基本藥物目錄來(lái)加以推行,因?yàn)槲覀兊穆毠めt(yī)療保險(xiǎn)目錄,全加上中西藥是兩千四百多種,地方上乙類(lèi)目錄還能增減15%,因此這樣一個(gè)大的目錄作為?;?,從國(guó)家的支付能力上和要達(dá)到全民公平可及,現(xiàn)在還有一定困難,這是當(dāng)時(shí)的這樣一個(gè)基本判斷,因此在基本藥物目錄制定的時(shí)候,2009年,搞了一個(gè)307種中西藥,那么到今年,2013年3月份公布的2012版的目錄,實(shí)際上是520種的中西藥。其中西藥的部分跟世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的基本藥物理念和他們制定的基本藥物示范目錄358種(世界衛(wèi)生組織新版19版目錄)相比,我們317種還是要略少一些,因此跟我們現(xiàn)在目前提出的“?;尽边€是相適應(yīng)的。
還有一個(gè)問(wèn)題就是對(duì)于基本藥物目錄品種基層醫(yī)療單位是全部配備還是全部配齊?什么叫“全部配備”,一種觀念叫全部配齊,另一種觀念則是說(shuō)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位從中選擇配備,顯然是第二種觀念。文件的原話(huà)是“2009年起,政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備基本藥物”,當(dāng)初我們認(rèn)為這個(gè)“全部”|是政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部配備基本藥物的意思,但是后來(lái)有人說(shuō),這個(gè)“全部”就是配齊的意思。這是不對(duì)的,這不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況?;舅幬镌谥行男l(wèi)生院和在普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院,在城市的市區(qū),在東部的市區(qū)和在西部的市區(qū)差別很大,而且基層服務(wù)能力也不一樣,因此基本藥物目錄也收集了地方病的用藥,比如說(shuō)南方的血吸蟲(chóng)病,北方?jīng)]有血吸蟲(chóng)病,那么北方的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒(méi)有必配備這個(gè)藥。我們既強(qiáng)調(diào)全部配備,也要求各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位從目錄中選擇配備。