航空總醫(yī)院（100012）訾梅 李玉歡

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%～80%[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南中，癌痛的藥物止痛治療主要是使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcosis analgesic）是指反復(fù)使用極易產(chǎn)生依賴性的鎮(zhèn)痛藥，它的合理應(yīng)用可以有效的減輕病人的痛苦，改善癌癥患者生活質(zhì)量。2012年，我院參加衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建活動(dòng)，通過(guò)評(píng)審創(chuàng)建了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”。本文對(duì)癌痛示范病房2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中，提取2012年癌痛示范病房使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方3320張，對(duì)藥物的使用情況用Excel表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法 依照《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[2]和《新編藥物學(xué)》（第17版）[3]確定各麻醉性鎮(zhèn)痛藥的限定日劑量（DDD），對(duì)于文獻(xiàn)沒(méi)有收錄的藥品，按照藥品說(shuō)明書(shū)和臨床使用情況確定藥品的DDD值，計(jì)算用藥頻度（DDDs）、藥物利用指數(shù)（DUI）和限定日費(fèi)用（DDDc），以評(píng)價(jià)藥物使用的合理性。計(jì)算公式分別是：DDDs＝總用藥量/DDD值，DUI＝DDDs/總用藥時(shí)間，DDDc＝年銷售總金額/DDDs。

2 結(jié)果與分析

2.1 主要使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥和DDDc 我院癌痛示范病房共使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物8種，其中注射劑3種，分別是：鹽酸嗎啡注射液、鹽酸布桂嗪注射液和枸櫞酸舒芬太尼注射液；片劑4種，分別是：鹽酸嗎啡片、硫酸嗎啡緩控釋片、鹽酸羥考酮緩釋片和磷酸可待因片；貼劑1種，為芬太尼透皮貼劑。麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方分布和DDDc見(jiàn)附表1。

附表1統(tǒng)計(jì)的藥品中，硫酸嗎啡緩釋片包括2個(gè)規(guī)格，分別為10mg/片和30mg/片；硫酸嗎啡緩釋片（10mg/片）在使用過(guò)程中，由于藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂，藥品通用名由硫酸嗎啡控釋片更換為硫酸嗎啡緩釋片。鹽酸羥考酮緩釋片在使用過(guò)程中，醫(yī)院將規(guī)格為5mg/片和20mg/片更換為10mg/片和40mg/片。

2.2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDDs和DUI 運(yùn)用DDD和DUI進(jìn)行藥物利用研究和處方分析，可以較好地反映出藥物的使用頻度和合理性。DDDs大，說(shuō)明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大。若DUI大于1.0，說(shuō)明藥物使用的日劑量大于DDD，用藥不合理。麻醉藥鎮(zhèn)痛性DDDs和 DUI見(jiàn)附表2。

由附表2可見(jiàn)，各藥品的GUI均為≤1，表明我院癌痛示范病房能夠合理使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。按DDDs進(jìn)行排序可見(jiàn)，臨床應(yīng)用較多的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物為鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑、硫酸嗎啡緩釋片和鹽酸嗎啡注射液。由于枸櫞酸舒芬太尼注射液臨床中只應(yīng)用于1例患者的PCA鎮(zhèn)痛，未再做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)。

2.3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的金額和DDDs 將藥品總金額和DDDs排序，并計(jì)算其排序比值。比值等于1.0時(shí)，表明同步性良好；大于1.0時(shí)，使用率高而價(jià)格偏低；小于1.0時(shí)，表明藥品的使用率低而價(jià)格偏高。麻醉性鎮(zhèn)痛藥金額和DDDs排序見(jiàn)附表3。由附表3可見(jiàn)，鹽酸羥考酮緩釋片和磷酸可待因片的同步性較好，芬太尼透皮貼劑、硫酸嗎啡緩控釋片和鹽酸嗎啡片使用率低。

2.4 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的給藥途徑 癌痛患者長(zhǎng)期用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的給藥途徑統(tǒng)計(jì)見(jiàn)附表4。我院癌痛示范病房使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的給藥途徑，包括注射、口服、經(jīng)皮給藥和自控鎮(zhèn)痛，注重建立個(gè)體化給藥方案。

3 討論

3.1 嗎啡一直被認(rèn)為是最經(jīng)典的強(qiáng)阿片類藥物。WHO及各國(guó)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)均推薦，口服嗎啡是中重度癌痛止痛的代表用藥，嗎啡的消耗量則是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)改善癌痛治療狀況的重要指標(biāo)[4]。由附表3可見(jiàn)，硫酸嗎啡緩控釋片和鹽酸嗎啡片的DDDs排序分別是第3位和第7位，其金額和DDDs排序的比值均小于1.0，嗎啡口服制劑的用量不足。硫酸嗎啡緩控釋片用于癌痛止痛治療時(shí)，無(wú)“天花板效應(yīng)”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者對(duì)疼痛的感受，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。鹽酸嗎啡片主要是用于快速控制疼痛和劑量滴定，因此臨床中用藥頻度偏低。鹽酸嗎啡注射液主要用于爆發(fā)痛的止痛治療，由附表3中DDDs排序及金額和DDDs排序的比值可見(jiàn)，鹽酸嗎啡注射液在癌痛病房的使用量偏大。

3.2 羥考酮是半合成的中效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其等效的止痛作用強(qiáng)度為嗎啡的2倍[5]，用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛。NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南推薦，口服羥考酮是中重度癌痛治療的首選用藥之一。由附表3可見(jiàn)，鹽酸羥考酮緩釋片的DDDs排序第一，金額和DDDs排序的比值為1.0，同步性較好，在臨床得到日益廣泛應(yīng)用。

羥考酮是阿片受體純激動(dòng)劑，無(wú)給藥劑量封頂，其用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度、既往鎮(zhèn)痛藥用藥史和副作用，大多數(shù)患者的最高用藥量為200mg/12h，臨床報(bào)道的個(gè)體最高劑量為520mg/12h，我院癌痛病房治療的患者中，僅有一例患者的最大給藥劑量為800mg/12h，未發(fā)生嚴(yán)重的副作用。

3.3 芬太尼是強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，等效鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75～100倍[6]，具有分子量小和脂溶性高，無(wú)局部刺激和皮膚吸收的特點(diǎn)。芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛作用可維持72h，由于不經(jīng)過(guò)胃腸道吸收，臨床使用方便，并且減輕了便秘的不良反應(yīng)，得到醫(yī)患雙方的廣泛認(rèn)可。

附表1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方分布和DDDc

附表2 麻醉藥鎮(zhèn)痛性DDDs和DUI

附表3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥金額和DDDs排序

附表4 麻醉性鎮(zhèn)痛藥給藥途徑

由附表3可見(jiàn)，芬太尼透皮貼劑的DDDs排序較高，藥物在臨床的使用頻度大，在附表1可見(jiàn)該藥物的DDDc為86.20元，DDDc值越大，患者承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。由于芬太尼貼劑的價(jià)格較高，且北京市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限定，芬太尼透皮貼劑用于“晚期腫瘤不能口服止痛藥品”的患者，因而增大了醫(yī)?；颊叩挠盟庂M(fèi)用。

3.4 布桂嗪是速效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1/3[3]，具有對(duì)皮膚黏膜和運(yùn)動(dòng)器官的疼痛有明顯的抑制作用，對(duì)內(nèi)臟器官的疼痛效果較差的作用特點(diǎn)。由附表1可見(jiàn)，鹽酸布桂嗪注射液的處方數(shù)量構(gòu)成比僅為2.05%，在統(tǒng)計(jì)的所有鎮(zhèn)痛藥

中使用數(shù)量最少。世界衛(wèi)生組織三階梯鎮(zhèn)痛原則實(shí)施過(guò)程中，由于新的強(qiáng)阿片類藥物劑型的出現(xiàn)，對(duì)于第二階梯中度疼痛的患者治療，臨床已經(jīng)普遍使用芬太尼透皮貼劑和羥考酮緩釋劑，使得布桂嗪的處方量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

3.5 病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）是病人感覺(jué)疼痛時(shí)按壓PCA啟動(dòng)鍵，向體內(nèi)自動(dòng)注射設(shè)定劑量藥物的新型鎮(zhèn)痛方法，是適合于不同病人、不同疼痛時(shí)間和強(qiáng)度的個(gè)體化給藥方法；與臨床傳統(tǒng)肌肉注射鎮(zhèn)痛藥方法相比，PCA可保持鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定，具有鎮(zhèn)痛效果好，呼吸抑制發(fā)生率低，減少鎮(zhèn)痛治療時(shí)過(guò)度鎮(zhèn)靜副作用的優(yōu)點(diǎn)。PCA采用的主要鎮(zhèn)痛藥是阿片類藥物，本文統(tǒng)計(jì)的枸櫞酸舒芬太尼注射液，就是應(yīng)用于靜脈PCA中。

3.6 可待因?qū)ρ铀璧目人灾袠杏羞x擇性的抑制作用，止咳作用迅速而強(qiáng)大，其作用強(qiáng)大為嗎啡的1/4，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/12～1/7，臨床主要用于肺癌患者的止咳鎮(zhèn)痛。由附表3可見(jiàn)，用藥頻度小，且同步性良好。

3.7 總體情況：我院癌痛示范病房使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥基本合理，癌痛藥物止痛治療日益規(guī)范，醫(yī)生能夠遵循WHO癌癥三級(jí)止痛階梯療法指導(dǎo)原則，首選口服和無(wú)痛給藥途徑，硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑，已經(jīng)成為癌痛治療的首選藥物。但是也存在值得改進(jìn)的方面，如口服嗎啡緩釋制劑臨床應(yīng)用不足，使用鹽酸嗎啡片進(jìn)行疼痛滴定不夠，經(jīng)驗(yàn)使用鹽酸嗎啡注射液鎮(zhèn)痛偏多。

阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物，衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011版）中要求，藥劑科定期對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，為臨床合理使用麻醉藥品提供指導(dǎo)。本文通過(guò)對(duì)我院癌痛示范病房2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床提高癌痛規(guī)范化治療水平提供參考，以實(shí)現(xiàn)“使癌癥病人不痛”的治療目標(biāo)，真正提高腫瘤患者生存質(zhì)量。

綜上所述，在癌癥止痛治療中，不能盲目使用鎮(zhèn)痛制劑，而要遵循WHO三階梯止痛原則用藥，能外用給藥的決不口服，能口服的決不注射。