朱書洪 楊本洪 羅鳳 譚萍 龍正麗

小劑量甲氧明分次預(yù)注在腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中觀察

朱書洪 楊本洪 羅鳳 譚萍 龍正麗

目的探討不同時(shí)點(diǎn)預(yù)注小劑量鹽酸甲氧明在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中防治低血壓及對(duì)心率的影響。方法對(duì)240例行腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)術(shù)患者隨機(jī)分成A、B、C、D四組(n=60)，A組預(yù)注鹽酸甲氧明2 mg一次靜脈注入，B組分別2 mg間隔1～2 min平分為兩次靜脈注入，C組分別2 mg間隔5 min平分后為兩次靜脈注入,D對(duì)照組，生理鹽水四毫升一次靜脈注入。觀察四組術(shù)中血壓及心率變化情況。結(jié)果表2中D組較A，C，B組5～10 min血壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組較C，D組3～10 minMBP變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D組1～5 min 內(nèi)未給預(yù)注較C，B差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組A,C,組1～10 min心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表3中B組較A,C,D差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論2 mg間隔1～2 min平分為兩次靜脈預(yù)注鹽酸甲氧明既能有效地預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中的低血壓又能避免竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生。

預(yù)注；鹽酸甲氧明；腰硬聯(lián)合麻醉；低血壓；竇性心動(dòng)過緩

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意后，選擇240例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)剖宮產(chǎn)術(shù)接受腰硬聯(lián)合麻醉患者，年齡18～42歲，身高147～173 cm,體重56～87 kg,孕周36～42，隨機(jī)分成A、 B、 C、D四組(n=60)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎；嚴(yán)重心血管疾??；高血壓病史；磺胺過敏史；ASAⅢ級(jí)及以上的患者;重要臟器功能嚴(yán)重受損(如嚴(yán)重肝腎功能不全);甲亢等。

1.2方法 患者入室前均未用術(shù)前藥，入室后常規(guī)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)，右上臂測(cè)量三次血壓和標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)心率的對(duì)應(yīng)值，取平均值為入室首次血壓及心率基礎(chǔ)值。左肘靜脈給予乳酸林格液15 ml/(kg·h)。(麻醉穿刺前甲氧明10 mg用生理鹽水稀釋成每毫升0.5 mg，武漢遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，120101)，左側(cè)曲膝臥位下行腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)L2～3或L3～4椎間隙穿刺，鞘內(nèi)注射0.75%左布比卡因(山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，1112271)1.5 ml+0.5 ml 25～30 s內(nèi)緩慢注入。硬膜外均不置管，術(shù)中用乳酸林格液15 m/(kg·h)靜脈輸注維持。A組預(yù)注鹽酸甲氧明2 mg一次靜脈注入(0.25 mg/s以下甲氧明均以該速度注入)，B組鹽酸甲氧明2 mg間隔1～2 min平分為兩次靜脈注入，C組分別2 mg間隔5 min平分為兩次靜脈注入,D首次生理鹽水四毫升一次靜脈注入，發(fā)生低血壓后1 mg 分次注入，0.5 mg硫酸阿托品(貴州光正制藥有限公司 100805)，糾正竇性心動(dòng)過緩，惡心嘔吐患者昂丹司瓊(瑞陽制藥有限公司 H20054704)4 mg止吐,直至上述癥狀改善。

1.3觀察指標(biāo) 鞘內(nèi)注藥后每1，3，5，10，25 min,記錄一次患者的SBP,DBP,MAP和HR，5 min后改為每5 min記錄一次，直至手術(shù)結(jié)束。本研究將從鞘內(nèi)注藥到剖宮產(chǎn)MAP低于基礎(chǔ)值的70%或SBP低于90 mm Hg,DBP低于,60 mm Hg定義為低血壓, HR低于60bpm，定義為竇性心動(dòng)過緩。記錄低血壓，竇性心動(dòng)過緩，惡心嘔吐及甲氧明的用量情況，5 min后發(fā)生上述情況分次用鹽酸甲氧明1 mg糾正低血壓.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析， 計(jì)量資料采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究240所有病例均麻醉成功，順利完成剖宮產(chǎn)術(shù)。四組間產(chǎn)婦一般情況數(shù)值見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

通過對(duì)表2中D組較A，C，B組5～10 min血壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組較C，D組3～10 minMBP變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D組1～5 min 內(nèi)未給預(yù)注較C，B過后給予甲氧明糾正到C，B組血壓時(shí)其所需用量大心率變異率亦大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組A,C,組1～10 min心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表3中B組較A,C,D組低血壓，竇性心動(dòng)過緩，惡心嘔吐，甲氧明大于2 mg用量，阿托品的使用例數(shù)，麻醉平面超過T6的例數(shù)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;從而我們發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注入麻醉藥前預(yù)注甲氧明1 mg過1～2 min后再追加1 mg甲氧明比 2 mg甲氧明一次預(yù)注或5 min后再追加達(dá)到更加平穩(wěn)的心率和血壓.

表1 一般資料

注：各組采用方差分析P> 0.05，且服從正態(tài)分布

表2 各組時(shí)間點(diǎn)不同的血壓心率

注：▲與B組比較P<0.05；*與C組比較P<0.05；△與D組比較P<0.05。(方差分析后，進(jìn)一步行SNK做組間比較)

表3 各組低血壓，竇性心動(dòng)過緩，惡心嘔吐發(fā)生，甲氧明3～4 mg用量，平面T6以上(例，%)

注：▲與B組比較P<0.05；*與C組比較P<0.05；△與D組比較P<0.05

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重低血壓一直是產(chǎn)科麻醉中倍受關(guān)注又未能很好解決的問題。常用手段有預(yù)注大量晶體，膠體，調(diào)節(jié)體位，雙下肢加壓包扎，多巴胺，麻黃堿靜脈注射，甲氧明術(shù)前肌肉注射及術(shù)中靜脈注射。人們?cè)诓粩嗵剿髦邪l(fā)現(xiàn)，大量晶膠體的輸入對(duì)本身容量負(fù)荷過重，生理性貧血的產(chǎn)婦來說一方面加重心肺負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白攜氧能力組織氧的供給均受到影響，血小板和凝血因子的稀釋導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制障礙，產(chǎn)婦體溫下降寒顫率增加，脊麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)液體預(yù)充并不見得比阻滯后補(bǔ)液更有效，已表明膠體優(yōu)于晶體但發(fā)生不良反應(yīng)如瘙癢，過敏及腎功能障礙的潛在風(fēng)險(xiǎn)[1]；體位調(diào)節(jié)影響麻醉平面；雙下肢加壓包扎既繁瑣又給患者帶來不適感；多巴胺，麻黃堿注射產(chǎn)婦機(jī)體氧耗量增加心肺負(fù)荷加重，麻黃堿升壓效力有限[2]，麻黃堿存在急性耐受性[3]，脊麻下選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)多變量分析研究表明,麻黃堿的應(yīng)用是造成臍動(dòng)脈和堿剩余間降低的重要因素之一[4]，這是麻黃堿在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用地位提出質(zhì)疑的主要原因，多巴胺在β能受體興奮通過增強(qiáng)心肌收縮而維持組織灌注,但它也有刺激組織細(xì)胞代謝，多巴胺能興奮通過影響下丘腦-垂體功能而影響免疫功能,使催乳素和生長激素大為降低，這對(duì)產(chǎn)婦及新生兒都不利[5]。純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑處理產(chǎn)科麻醉低血壓也許比麻黃堿更合適[6]；甲氧明肌肉注射可控性及預(yù)見性不佳，近來人們發(fā)現(xiàn)甲氧明靜脈注射能有效地解決上述矛盾的同時(shí)，由于未能很好地把握注藥劑量及時(shí)機(jī)發(fā)生不容忽視的竇性心動(dòng)過緩。

鑒此我們探索發(fā)現(xiàn)首次1 mg于鞘內(nèi)注入麻醉藥前預(yù)注，1 mg間隔1～2 min再次靜脈注入既預(yù)防低血壓又避免發(fā)生嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，出現(xiàn)上述差異， A組可能是麻醉平面還未充分?jǐn)U散首次2 mg注入相對(duì)過大過早，反射性心動(dòng)過緩心排血量不如B組合理，C,D兩組可能出現(xiàn)低血壓后膈逆惡心嘔吐，腹壓增加麻醉平面上升，糾正低血壓時(shí)甲氧明用量相對(duì)較大，綜上B組注藥時(shí)機(jī)與麻醉阻滯程度及平面更加匹配，從而獲得更滿意效果。

[1] 姚尚龍(主譯). 麻醉病例分析.人民衛(wèi)生出版社，2011:208.

[2] Ngan Kee WD. Khaw KS.leeBB.et al.A dose-response study of preplhylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesesthesin for cesnrcen delivery. Anesth,Analg,2000,90:1390-1395.

[3] Persky AM.Berry NS.Pollack GM.et al.Modelling the cardiovascular effects of ephedrine.Br J Clin pharmacol,2004,57:552-562.

[4] Kanai Y.Katsuki H.Takasaki M.Lidcaine Disrupts Axonal Membrane of Rat sciatic Nerve in vitro.Anesth Analg,2000,91(4):914-918.

[5] 魏華.去甲腎上腺素與多巴胺抗休克熟優(yōu)熟劣.醫(yī)學(xué)參考報(bào),麻醉頻道,2010,05:27A4.

[6] 黃紹強(qiáng).重新認(rèn)識(shí)產(chǎn)科麻醉中升壓藥的選用.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008,35(3):464-467.

Smalldosesofmethoxaminegradedpre-injectioninspinal-epiduralanesthesiaforcesareansectionobserved

ZHUShu-hong，YANGBen-hong，LUIFeng，etal.

DepartmentofAnesthesiology，TheQianxinanMaternityChildren’sHospitalofQianxinanstate,Guizhou562400，China

ObjectiveTo explore in the different injection speed of pretreatment with Methoxamine hydrochloride to combat low blood pressure and the affect of heart rate in the cesarean section lumbar epidural anesthesia.MethodsDivided the 240 patients of routine lumbar epidural anesthesia in cesarean into four groups of A, B, C, D(n=60), group A injects with Methoxamine hydrochloride 2 mg by one time, group B injects 2 mg intervals of 1～2 minutes by two times, group C intervals of 5 minutes, group D injects Saline four ml by one time. Observe the changes of blood pressure and heart rate in the four groups.ResultsIn table 2, the changes in blood pressure difference are more statistically significant compared to the A, C, B 5～10 min. Differences in group B are more statistically significant than in Groups C, D 3～10 min MBP. The differences in group D by 1～5 min isn’t given pretreatment compared with C, B were more statistically significant. Group B’s changes of heart rate are more statistically significant than A,C. In table 3, group B was more statistically significant compared to the A, C, D.Conclusionpretreated with Methoxamine hydrochloride can avoid Hypotension and Sinus Bradycardia in cesarean section lumbar.

Pre-injection；Hydrochloric Methoxamine；Lumbar epidural anesthesia；Hypotension; Sinus bradycardia

562400 黔西南州婦幼保健院麻醉科

腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和連續(xù)硬膜阻滯的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了傳統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點(diǎn)，故其在我院廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)，能有效抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)，但低血壓是剖宮產(chǎn)術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中較為常見的副作用,重者威脅產(chǎn)婦和胎兒安全。

甲氧明是α受體激動(dòng)劑，收縮外周血管，升高血壓，作用較去甲腎上腺素弱而持久，可預(yù)防椎管內(nèi)麻醉梭造成的血壓降低，對(duì)心臟無直接作用，由于血壓升高反射性的引起心律減慢，使用不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩。為此我們探討不同時(shí)點(diǎn)的小劑量鹽酸甲氧明麻醉前預(yù)注防治腰硬聯(lián)合麻醉中低血壓而又不導(dǎo)致嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，使之更好地運(yùn)用于臨床。現(xiàn)報(bào)告如下。