關(guān)浩潔 指導(dǎo) 章 明 沈進(jìn)穩(wěn)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310006）

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者均來自浙江省中醫(yī)院骨傷科門診。以就診日期為順序按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組各40例，治療組中男23例，女17例；年齡25～65歲。對照組中，男21例，女19例；年齡28～57歲。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）放射性腰腿疼痛麻木史，腿痛呈典型坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛或神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木。（2）直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；（3）腰椎旁壓痛伴放射痛；（4）與臨床檢查一致水平的影像學(xué)檢查，包括椎管造影、CT和MRI等影像顯示腰椎間盤膨出或突出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期疼痛劇烈呈刀割樣或燒灼樣。（2）合并有嚴(yán)重其它科疾病，如心功能不全，腫瘤等有基礎(chǔ)疾病患者。（3）懷孕、哺乳期婦女。（4）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。（5）椎管狹窄明顯患者。（6）磁共振示腰椎間盤脫出。（7）其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，服用干擾本試驗(yàn)的藥品，不能嚴(yán)格按醫(yī)囑治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

以口服中藥治療為主，方用在獨(dú)活寄生湯基礎(chǔ)上加減的固本蠲痹湯，生黃芪30g，當(dāng)歸15g，防風(fēng)6g，白術(shù)10g，細(xì)辛3g，制狗脊10g，炒杜仲10g，牛膝10g，熟地30g，枳殼10g，陳皮10g，威靈仙10g，砂仁6g。根據(jù)中醫(yī)臨床辨證結(jié)果隨癥加減運(yùn)用：素體虛弱，困倦乏力，氣血不足，屬氣虛型者用加用黨參、黃精；面色晄白，手足不溫，腰腿發(fā)冷，畏寒屬偏陽虛者加用肉桂、菟絲子；若咽干口渴，心煩失眠，屬偏陰虛者加枸杞、山茱萸。

用法：水煎服，1劑/d，分早晚2次口服，連續(xù)治療3周。

2.2 對照組

口服腰痹通膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）用法：口服一次3粒一日3次飯后服。連服3周。

兩組患者均進(jìn)行功能鍛煉：1.每天早晚采用“五點(diǎn)式”、“三點(diǎn)式”或“飛燕式”進(jìn)行腰背肌鍛煉；2.進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動進(jìn)行腿部鍛煉。每次練習(xí)程度以鍛煉后為腰背部酸脹為度。具體鍛煉量視個人體質(zhì)而定，由少到多。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。治愈：癥狀完全消失或接近消失,直腿抬高試驗(yàn)可達(dá)85°左右,能恢復(fù)原來工作；顯著進(jìn)步：癥狀部分消失,直腿抬高試驗(yàn)超過70°,可恢復(fù)原來的工作;好轉(zhuǎn)：癥狀部分消失,腰腿痛減輕,直腿抬高試驗(yàn)較治療前顯著改善,可擔(dān)任較輕工作;無效：癥狀無明顯減輕,不能參加工作。

3.2 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較：治療結(jié)束后，兩組患者病情均有不同程度的改善。治療組總有效率為95%，對照組總有效率為77.5%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示自擬固本蠲痹湯治療腰椎間盤突出癥具有較好的療效。

兩組臨床療效比較［例(%)］

4 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”、“痹證”等范疇，為臨床常見病、多發(fā)病，患者多反復(fù)腰痛，遷延不愈，而發(fā)為腰腿痛。該病的發(fā)生發(fā)展與外力損傷、素體虛弱、先天腎氣不足、外感風(fēng)寒濕邪的侵襲及年高勞倦腎氣衰退有直接關(guān)聯(lián)?！冻彩喜≡础吩弧埃簞趧t腎虛，虛則受于風(fēng)冷，冷于真氣相爭，故腰腳痛。”均說明腎虛是腰腿痛發(fā)病之本，風(fēng)寒濕邪則為致病之標(biāo),屬痹證范疇。《素問·痹論篇》說：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”因此治療宜標(biāo)本兼治，固本以補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣；治標(biāo)以祛風(fēng)寒濕 。自擬固本蠲痹湯以祛風(fēng)寒濕邪為主，輔以補(bǔ)肝腎，益氣血之品，有祛風(fēng)散寒勝濕、通痹止痛、補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血之效。方中用熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血和營；黃芪、白術(shù)益氣扶脾；牛膝、杜仲、制狗脊補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；又佐以細(xì)辛以搜腎經(jīng)風(fēng)痹；陳皮、枳殼宣暢氣機(jī)。綜合全方，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，可使患者肝腎強(qiáng)，血?dú)庾?，風(fēng)濕除，而痹損愈。

按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，腰椎間盤反復(fù)承受來自脊柱的擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，出現(xiàn)缺血、缺氧而退變，最后突出影響周圍組織，神經(jīng)根或椎管周圍壓力增大，局部水腫粘連,無菌性炎癥,血液循環(huán)障礙使腰部的脊髓及神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生下肢放射性疼痛,這些因素又是互為因果,致使病情逐漸加重。治療本病的關(guān)鍵在于緩解椎間盤對脊神經(jīng)根的壓迫，以及消除脊神經(jīng)根周圍水腫、血腫、粘連等無菌性炎癥[2]。而現(xiàn)代藥理證實(shí)獨(dú)活寄生湯具有抑制和消除神經(jīng)根周圍組織的無菌性炎癥、調(diào)節(jié)免疫功能、增強(qiáng)并改善微循環(huán)[3]，促進(jìn)神經(jīng)根炎癥吸收恢復(fù)的功能。自擬的固本蠲痹湯也是在獨(dú)活寄生湯基礎(chǔ)上加減而成，且現(xiàn)代藥理研究表明方中細(xì)辛、當(dāng)歸、牛膝、杜仲具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；當(dāng)歸、地黃能抑制或消除神經(jīng)根周圍組織的無菌性炎癥還可改善或解除機(jī)械壓迫神經(jīng)根所造成其周圍血液循環(huán)受阻，增強(qiáng)血液循環(huán)，消除周圍組織充血、水腫；地黃有對關(guān)節(jié)炎顯著抑制作用和抗?jié)B出作用；這些藥物還能抑制炎性致痛物質(zhì)滲出，防止組織變性和粘連［4］?；钛鏊幬镉袦p輕炎性反應(yīng)程度、縮短炎癥期和減輕結(jié)締組織形成的作用［5］。因此，本方能促進(jìn)局部的血液循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收和抑制神經(jīng)根及其周圍水腫，從而改善神經(jīng)根的缺血缺氧狀態(tài)，防止神經(jīng)根粘連，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

注意點(diǎn)與體會：在臨床我們觀察到，自擬固本蠲痹湯對急性腰椎間盤突出癥的治療效果并不理想，原因在于因姿勢不當(dāng)如彎腰搬重物時椎管內(nèi)壓力增大，發(fā)生纖維環(huán)破裂髓核突出引起神經(jīng)根激惹，出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域的放射痛，此時為腰椎間盤突出癥急性期，神經(jīng)根水腫明顯，疼痛劇烈，患者常常不能站立及行走，此時治療宜改善神經(jīng)根水腫狀態(tài)，不論西藥、中藥宜活血消腫。而本方活血消腫之效較差，功在補(bǔ)氣血強(qiáng)肝腎、祛風(fēng)化濕。主要針對腰椎間盤突出癥急性期過后或者說是日久突出的椎間盤與神經(jīng)根、硬脊膜發(fā)生粘連導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的患者。主要病理機(jī)制為神經(jīng)根的缺氧、粘連和無菌性炎癥，主要癥狀為病程長、腰痛反復(fù)發(fā)作、或臀腿部位的麻木。此階段西藥無有效的措施，選擇本方補(bǔ)養(yǎng)肝腎、祛風(fēng)濕，不失為一種有效地方法。在運(yùn)用此方時應(yīng)注意：1.首先應(yīng)通過病因及疼痛性質(zhì)分清急性期及慢性期，急性期疼痛常常為刀割樣、燒灼樣疼痛，慢性期則病程長，癥狀反復(fù)，疼痛性質(zhì)為隱痛、酸痛或肢體的無力與麻木。2.在應(yīng)用本方時應(yīng)根據(jù)患者舌脈辯證分析，可分為腎陽虛、腎陰虛、氣血虛以及風(fēng)邪、寒邪、濕邪氣偏盛，對于不同分型可加減變化。3.在應(yīng)用本方時應(yīng)加入理氣藥物，使藥歸經(jīng)，藥達(dá)病場所。4.因本方藥味重，在應(yīng)用時可加用護(hù)胃藥物。

自擬固本蠲痹湯具有消除炎癥,使局部氣血運(yùn)行暢通,達(dá)到通而不痛的目的，標(biāo)本兼治療效確切，是治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一。但在臨床應(yīng)用時應(yīng)在辨病的基礎(chǔ)上,根據(jù)體質(zhì)差異、病因病機(jī)的不同,宜靈活變通,酌情加減。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社,1994：201.

[2] 高靜，劉曉琳.針刺配合穴位注射治療腰椎間盤突出癥100例[J].陜西中醫(yī)，2011，32(3)：338－339.

[3] 鎮(zhèn)樹清,鎮(zhèn)水清,鎮(zhèn)萬雄.獨(dú)活寄生湯加味治療腰椎間盤突出癥126例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(2)：175-176.

[4] 呂茂新.中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥75例療效觀察[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2005,18(4)：569.

[5] 孫立忠,萬新先,劉淑華.中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥68例療效觀察[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2005,18(4)：567.