李厚成，劉 培，祁 冰，吳建平，閆玉華，詹金鳳

頸椎骨折患者多數(shù)伴有不同程度的截癱，而高位截癱患者由于其呼吸肌無力常出現(xiàn)痰液引流不暢、呼吸衰竭等情況［1]。因此在不穩(wěn)定型頸椎骨折合并呼吸衰竭患者的搶救治療中，氣管插管是搶救的重要措施之一。常規(guī)直接喉鏡氣管插管由于需要頭后仰以達(dá)到三點(diǎn)一線的氣管插管效果，因此可能

加重頸髓損傷，而纖維支氣管(簡稱“纖支鏡”)引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管無須改變患者的頭頸部體位就可以順利完成氣管插管，是解決困難氣道的有效工具之一［2]。本研究通過對不穩(wěn)定型頸椎骨折合并呼吸衰竭患者采用不同的氣管插管方法并進(jìn)行比較，評價該技術(shù)在不穩(wěn)定型頸椎骨折患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年6月十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的第2頸椎至第6頸椎不穩(wěn)定型骨折患者40例，所有患者均排除顱底骨折、鼻骨骨折以及凝血功能障礙。其中男性28例，女性12例，年齡18～65歲，平均(35.74±8.43)歲。所有患者血?dú)夥治鎏崾居泻粑ソ咝枰M(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣。40例患者按治療方法分為(纖支鏡氣管插管組(FOB組)和直接喉鏡氣管插管組(DLS組))，每組20例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 氣管插管方法 所有患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后立即建立靜脈輸液通道，連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氧分壓(SpO2)、二氧化碳分壓(SPCO2)，取穩(wěn)定5 min后的數(shù)值作為氣管插管前的基礎(chǔ)值，并急查血?dú)夥治?。所有患者在氣管插管前均靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼3μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。所有操作均由具有豐富的纖支鏡或喉鏡使用經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師實(shí)施。

DLS組，采用DLS進(jìn)行常規(guī)經(jīng)口氣管插管操作，必要時由助手在頸部環(huán)狀軟骨處從外部進(jìn)行壓迫操作，以改善聲門顯露。FOB組，首先將合適型號且潤滑良好的硅橡膠鼻氣管導(dǎo)管插入經(jīng)過滿意潤滑處理的鼻腔內(nèi)，使氣管導(dǎo)管前端剛好通過鼻后孔(插入14～15 cm)。將FOB鏡(Olympus公司，日本)干通過氣管導(dǎo)管插入患者鼻咽部，調(diào)整鏡干前端尋找會厭和聲門，將FOB鏡干插入聲門下，并持續(xù)推進(jìn)至氣管中1/3處，然后沿FOB鏡干將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)并退出FOB鏡干。氣管插管成功后將氣管導(dǎo)管與麻醉呼吸機(jī)相連接進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.3 觀測指標(biāo) 記錄氣管插管前、插管后2 min MAP、HR、血?dú)夥治鲎兓涗?組氣管插管時間(面罩通氣結(jié)束至氣管插管成功即刻的時間)，記錄2組氣管插管成功和失敗例數(shù)。符合以下條件之一者視為插管失敗:(1)插管時間超過20 min;(2)更換操作者或插管方法。

2 結(jié)果

2.1 插管時間及插管成功例數(shù) 2組插管時間及插管成功例數(shù)結(jié)果見表1?？梢奃LS組插管時間明顯較FOB組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但是DLS組插管成功例數(shù)只有17例，插管成功率為85%，明顯低于FOB的插管成功率(100%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組插管時間及插管成功率比較

2.2 血流動力學(xué)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果 2組血流動力學(xué)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果見表2?？梢?，插管前2組MAP、HR及血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。插管后，F(xiàn)OB組的MAP及HR較DLS組減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組插管后血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

本研究中，DLS組有5例聲門顯露困難，僅有2例盲探插管成功，困難氣道發(fā)生率為25%，其余3例均經(jīng)鼻FOB氣管插管成功。FOB組氣管插管成功率為100%，其原因與經(jīng)鼻氣管插管的解剖路徑有關(guān)［3]。FOB鏡干經(jīng)鼻腔從鼻后孔通過，減少了舌的阻礙，同時由于鼻后孔的支撐和導(dǎo)向作用，較容易找到會厭和聲門［4]。從插管時間看，F(xiàn)OB組較DLS組明顯增加，其原因可能是FOB組有4個步驟，即將鼻氣管導(dǎo)管從鼻腔插入至鼻后孔、FOB鏡干經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管通過鼻后孔顯露并插入聲門、導(dǎo)管沿鏡干置入氣管內(nèi)及退出鏡干，而DLS組僅需要2個步驟，即DLS暴露聲門和插入氣管導(dǎo)管。但是2組患者在插管過程中并未出現(xiàn)氧分壓下降的情況，可見插管時間都在允許范圍。本研究中，F(xiàn)OB組較DLS組氣管插管引起的心血管應(yīng)激要小，可能是由于FOB組對咽喉刺激小，避免了迷走神經(jīng)反射［5]。這可能可以解釋雖然FOB組操作時間長但引起的心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)要小的原因。并且由于經(jīng)鼻氣管插管可以增加患者對氣管導(dǎo)管的耐受性，因此經(jīng)鼻氣管插管保留的時間可以更長、需要的鎮(zhèn)靜藥物更少［6]。

表2 2組血流動力學(xué)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s，每組 n=20)

表2 2組血流動力學(xué)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s，每組 n=20)

注:與DLS組比較a P＜0.05;DLS:直接喉鏡;FOB:纖支鏡氣管插管;MAP:平均動脈壓;HR:心率;SPO2:氧分壓;SPCO2:二氧化碳分壓

組別 MAP(mm Hg)HR(次/min)SPO2(mm Hg)SPCO2(mm Hg)插管前 插管后 插管前 插管后 插管前 插管后 插管前 插管后DLS 組 85.6±16.31 96.4±14.27 93.2±8.36 103.7±9.43 54.8±11.01 68.4±9.33 36.2±10.39 32.8±8.68 FOB 組 87.9±13.47 83.3±16.59a 94.5±6.54 95.2±8.27a 56.2±9.34 69.3±10.45 35.4±12.87 33.6±10.57

綜上所述，與DLS氣管插管比較，F(xiàn)OB引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管不會加重不穩(wěn)定型頸椎骨折患者的頸椎損傷，其心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)輕，具有成功率高，損傷小，便于保留氣管導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)，是安全有效的方法。

［1] Kandziora F，Schnake K，Hoffmann R.Injuries to the upper cervical spine.Part 2:osseous injuries［J] .Unfallchirurg，2010，113(12):1023-1039.

［2] Manninen H，Jose GB，Lukitto K，et al.Management of the airway in patients undergoing cervical spine surgery［J] .JNeurosurg Anesthesiol，2007，19(3):190-194.

［3] Duhem R，Tonnelle V，Vinchon M.Unstable upper pediatric cervical spine injuries:report of 28 cases and review of the literature［J] .Childs Nerv Syst，2008，24(3):343-348.

［4] Botana M，F(xiàn)ernández-Villar A，Leiro V，et al.Tracheal intubation guided by fibrobronchoscopy in patients with difficult airway predictive factors of the outcome［J] .Med Intensiva，2009，33(2):68-73.

［5] Adachi YU，Takamatsu I，Watanabe K，et al.Evaluation of the cardiovascular responses to flberoptic orotracheal intubation with television monitoring:comparison with conventional direct laryngoscopy［J] .J Clin Anesth ，2000，12(7):503-508.

［6] Takahashi SJ，Mizutani T，Miyabe M，et al.Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscope versus light and intubating device(trachlight)in adults with normal airway［J] .Anesth Analg，2002，95(3):480-484.