李晶，常云

（北京大學第一醫(yī)院 普外一病房，北京 100034）

大腸癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率排位男性居第4位、女性居第3位［1］?；颊咝g后早期下床活動，可促進其胃腸道功能的恢復，對預防術后腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺部并發(fā)癥有良好的作用［2］。目前，臨床護士對患者術后首次下床活動時間的指導多依據常規(guī)，缺乏科學的個體化評估和實際依從性的監(jiān)督。本研究旨在調查并分析目前大腸癌患者術后首次下床時間及相關因素，以期為制定大腸癌患者個體化的術后早期下床活動計劃提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，對2011年6－12月在北京某三級甲等醫(yī)院普通外科住院的患者96例進行調查。年齡35～82歲，平均（64.68±10.78）歲。納入標準：（1）確診為大腸癌；（2）行外科手術治療；（3）行走無障礙；（4）依據常規(guī)指導患者術后第二天下床；（5）自愿參與研究。排除標準：（1）有其他疾??；（2）術后入外科監(jiān)護室；（3）術后出現并發(fā)癥。

1.2 方法 采用問卷調查法，由研究者收集資料。問卷經過護理專家審閱和預試驗后的修改。內容包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病情況、體質量指數（body mass index，BMI）、患病時間、卡式評分（karnofsky performance scale，KPS）、體重是否變化、術前營養(yǎng)指標（血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白）、手術方式、手術時間、術后病理分級、術后鎮(zhèn)痛方式、術后首次下床時間等。其中KPS將患者的一般狀態(tài)情況分成11個等級，從100分的無病態(tài)到0分的死亡［3］，經研究測試，評定者間信度為0.97，與身體狀況量表的效標關聯效度為0.35［4］。共發(fā)放問卷92份，回收有效問卷80份，問卷有效回收率為87.0%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，并用均數、標準差等進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗、方差分析、多元逐步回歸等方法進行統(tǒng)計推斷，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后首次下床時間 80例大腸癌患者中，術后首次下床時間為術后11.70～106.00h，平均（45.46±23.48）h。術后24h內下床者18例，占22.5%；術后24～48h下床者31例，占38.8%；術后48～72h下床者20例，占25.0%；術后72～96h后下床者9例，占11.3%；術后96h以后下床者2例，占2.5%。

2.2 患者臨床特征與術后首次下床時間的單因素分析 以患者臨床特征的16個因素為分組變量，比較不同特征的大腸癌患者的術后首次下床時間（表1）。

2.3 患者臨床特征與術后首次下床時間的多因素分析 以患者術后首次下床時間為因變量，以經單因素分析后差異有統(tǒng)計學意義的4個項目：年齡、術前KPS評分、術前前白蛋白值和術前血紅蛋白值為自變量，進行多元逐步回歸分析。結果見表2。

表1 患者臨床特征與術后首次下床時間的單因素分析（N＝80）

表2 患者臨床特征與術后首次下床時間的多因素分析（n＝80）

3 討論

3.1 大腸癌患者術后首次下床時間不一 本研究中，術后患者首次下床時間平均為術后（45.46±23.48）h。其中術后24～48h下床者最多，占38.8%，可見大腸癌患者多會按照指導在術后第2天下床，但仍有22.5%的患者可以在術后24h內下床，且無術后并發(fā)癥。這提示護理人員大腸癌患者術后下床時間尚有提前的可能。本研究還顯示，超過48 h下床者占38.8%，這提示護理人員應根據患者的病情，制定具體的活動護理計劃表，確定每天的康復治療目標［5］。病情允許的患者應鼓勵其盡早下床活動，并監(jiān)督執(zhí)行情況；病情不允許的患者，不可按照常規(guī)一刀切，以避免摔倒等不良事件發(fā)生。

3.2 患者臨床特征與術后首次下床時間的關系

3.2.1 老年患者術后下床時間晚 本研究顯示，老年患者術后下床時間較晚，這可能是由于老年人體內各主要器官多有退行性病理變化，如腸蠕動恢復慢、膀胱收縮無力等，手術后恢復往往比較緩慢。且術后禁食、臥床輸液、缺少四肢肌力的鍛煉、留置各種管道等，也給老年患者早下床帶來困難［6］。王鶴仙等［10］認為，年齡大的患者，需家人照顧的依賴心理較強，生活自理的愿望較少，加上懼怕傷口疼痛和擔心運動對手術恢復的影響，常常拒絕早期運動。這提示我們在為患者制定術后活動計劃時，要充分考慮年齡的影響，評估老年患者肌力不足、眩暈、高血壓和低血壓等跌倒的風險，適當延后術后首次下床時間。

3.2.2 術前一般狀態(tài)越差術后下床時間越晚KPS是由Karnofsky和Burehenald在1948年提出的，用于評估患者的一般狀態(tài)［4］。本研究結果顯示，術前KPS對術后首次下床時間有影響，這可能是由于術前KPS評分較高的患者，一般狀況較好，自理能力較高且癥狀和體征較輕微，在經歷了手術后，其身體的體力和耐力恢復更快，術后下床活動較早。這提示KPS評分作為一個具有較高信度和效度且操作簡單的測量工具，可以用來評估大腸癌患者的一般狀態(tài)，能為術后首次下床時間的確定提供科學參考。

3.2.3 術前血紅蛋白越低術后下床時間越晚Pierre等［11］研究發(fā)現，貧血可限制患者的活動。分析其原因，可能是由于貧血影響患者的組織供氧，影響器官功能，導致患者的情緒低落，疲勞，心動過速，心、肺、腎功能不全等，主要表現為疲勞、嗜睡、抑郁、呼吸困難等癥狀。本研究顯示，術前貧血和非貧血的患者相比，術后首次下床時間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示護理人員可根據其貧血的程度調整術后首次下床時間。

3.2.4 術前前白蛋白越低術后下床時間越晚 大腸癌中晚期患者，因腫瘤部位、對宿主造成的代謝改變等因素易伴發(fā)營養(yǎng)不良。前白蛋白是評價和監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標之一，據其可早期發(fā)現營養(yǎng)缺乏，幫助患者盡快康復，降低并發(fā)癥［12］。吳蓓雯等［13］對328例消化道惡性腫瘤患者的研究發(fā)現，24.1%的患者血清前白蛋白水平低于正常。而本研究顯示，有40.0%的大腸癌患者血清前白蛋白水平低于正常。前白蛋白正常者與前白蛋白低于正常者的術后首次下床時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），這可能由于營養(yǎng)不良患者的肌力較弱影響了患者下床活動，提示我們應重視大腸癌患者術前前白蛋白的評估，并可作為決定術后首次下床時間的參考。

［1］萬德森.結直腸癌流行趨勢及其對策［J］.癌癥：英文版，2009，28（9）：897－902.

［2］Gannon R H.Current strategies for preventing or ameliorating postoperative ileus：A multimodal approach［J］.Am J Health Syst Pharm，2007，64（20Suppl 13）：S8－S12.

［3］王玉玲，陳婷婷，杜娟.卡諾夫斯基健康狀況量表在放療患者分級護理中的應用［J］.解放軍護理雜志，2007，24（10A）：14－15.

［4］Mor V，Laliberte L，Morris J N，et al.The karnofsky performance status scale.An examination of its reliability and validity in a research setting［J］.Cancer，1984，53（9）：2002－2007.

［5］李秀娟.快速康復外科理念在胃腸手術患者圍術期護理中的應用［J］.解放軍護理雜志，2011，28（3A）：54－55.

［6］趙霞.影響高齡患者腹部術后早期活動的原因分析與護理［J］.中國誤診學雜志，2007，7（26）：6371.

［7］王鶴仙，周康玲.老年人腹部手術后胃腸功能恢復的護理特點及體會［J］.全科護理，2011，9（15）：1342－1343.

［8］St Pierre B A，Kasper C E，Lindsey A M.Fatigue mechanisms in patients with cancer：Effects of tumor necrosis factor and exercise on skeletal muscle［J］.Oncol Nurs Forum，1992，19（3）：419－425.

［9］Kuszajewski M L，王 蓉，李 彥.前白蛋白是營養(yǎng)狀況監(jiān)測的最好指標［J］.國際護理學雜志，2006，25（12）：1043.

［10］吳蓓雯，曹偉新，費旭峰.328例消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況評價［J］.上海交通大學學報：醫(yī)學版，2007，27（5）：604－606.