冀栓猛 張云萍

子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病和多發(fā)病，嚴重威脅著人類的健康并影響女性的生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生于絕經(jīng)前經(jīng)產(chǎn)婦，而子宮內(nèi)膜癌常在更年期或絕經(jīng)后發(fā)病，近年來兩者的發(fā)病率有逐漸上升趨勢，且發(fā)病年齡趨于年輕化，臨床均可表現(xiàn)為腹痛、不規(guī)則陰道出血等，臨床婦檢、超聲檢查結(jié)合病理能確定病理性質(zhì)，病灶的范圍與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系難以確定，MRI具有較高軟組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)點，可清晰顯示子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、外肌層及漿膜層，近年來MRI擴散加權(quán)成像(DWI)在臨床的應用日趨成熟，它能在活體檢測到組織內(nèi)水分子擴散運動的異常，且具有無創(chuàng)的特點［1］，MRI平掃結(jié)合DWI及動態(tài)增強掃描對子宮內(nèi)膜癌及腺肌癥的診斷及鑒別診斷越來越受婦科醫(yī)師重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析邢臺市人民醫(yī)院2010至2011年經(jīng)病理證實的病例31例，其中子宮內(nèi)膜癌15例、子宮內(nèi)膜異位癥16例;15例中年齡40～68歲，平均56.5歲;2例未絕經(jīng)，13例為絕經(jīng)后患者;臨床癥狀為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，或表現(xiàn)絕經(jīng)后的不規(guī)則陰道出血;16例中年齡31～58歲，平均39歲;臨床表現(xiàn)痛經(jīng)9例，月經(jīng)過多或紊亂7例。兩者臨床婦科檢查均發(fā)現(xiàn)子宮增大。

1.2 影像學檢查設(shè)備及方法 采用美國GE Signa HDe 1.5T超導MRI，相控陣表面腹部線圈，行盆腔常規(guī)MRI、DWI及動態(tài)增強掃描：(1)橫斷位及矢狀位T2WI壓脂序列：FRFSE，TR：4120 ms，TE：104 ms，矩陣：320 ×224，NEX=4;(2)橫斷位 T1WI序列：FSE，TR：480 ms，TE：15.7 ms，矩陣：320 × 192，NEX=4;(3)軸位DWI采用ASSET技術(shù)和單次激發(fā)SE-EPI序列，TR：6675 ms，TE：81 ms，矩陣：96 ×128，NEX=6，b 值 =800，所有序列均層厚：6 mm，層間距：1 mm，F(xiàn)OV：28×28 mm。

1.3 DWI圖像后處理應用 GE(ADW4.4)工作站行后處理由機器自動生成EPI-DWI原始圖像，并利用 Functool 2軟件獲得ADC圖，感興趣區(qū)(ROI)選擇在DWI高信號且在ADC圖上呈相對低信號部分，取b值分別為0、800 s/mm。由2位具有豐富診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進行測量，ROI選擇34～44 mm2，測得病灶的最低ADC值。然后以同樣大小的ROI測量對照區(qū)域得到三個ADC值，取其平均值。病灶的最低ADC值與對照區(qū)域的平均ADC值的比值為相對ADC值(rADC)。

2 結(jié)果

2.1 DWI及ADC表現(xiàn) 15例子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)膜厚度大于12 mm，DWI顯示內(nèi)膜增厚且呈高信號，ADC值(0.807±0.151)×10-3mm2/s，均較正常子宮內(nèi)膜區(qū)ADC值低，rADC＜1為96%;16例子宮內(nèi)膜異位癥的結(jié)合帶不規(guī)則增厚，DWI上均呈局限性或彌漫性高信號，11例病灶ADC值較正常區(qū)域低，ADC值(0.817±0.134)×10-3mm2/s，rADC＜1為68%，另5例病灶ADC值未見明顯減低，rADC＜1為69%。2組ADC值及rADC值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜異位癥ADC值及rADC值±s

表1 子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜異位癥ADC值及rADC值±s

子宮內(nèi)膜異位癥(n=16)0.817±0.134 0.961±0.201

2.2 影像學表現(xiàn)

2.2.1 子宮內(nèi)膜癌在MRI上顯示：宮體外形不同程度增大，內(nèi)膜在T1WI上多表現(xiàn)為低信號，也可部分呈不均勻高信號，子宮內(nèi)膜癌時SAG-T2WI顯示內(nèi)膜厚度大于12 mm，病灶信號低于正常子宮內(nèi)膜，AX-T2WI抑脂序列可幫助作出病理分期，DWI呈高信號改變，ADC圖呈低信號改變。

2.2.2 子宮內(nèi)膜異位癥MRI顯示：子宮外形增大，T2WI顯示子宮的正常解剖形態(tài)消失;子宮肌層增厚，結(jié)合帶厚度明顯增厚(國外有學者認為需＞12 mm)［2］;T2WI顯示增厚的子宮壁呈不均勻混雜信號影，與稍高信號的子宮肌層分界不清，DWI可見局灶性大小不等斑點狀混雜高信號影，部分ADC圖上呈低信號改變。子宮內(nèi)膜癌組和子宮內(nèi)膜異位癥組在影像學表現(xiàn)上分別具有一定的特征性。

圖1 子宮內(nèi)膜異位癥：子宮后壁肌層不規(guī)則增厚，圖1A、圖1B示 Ax、Sag T2WI子宮后壁局部信號不均勻增高;圖1C：Ax DWII呈高信號;圖1D：ADC值略降低，彌散受限

圖2 子宮內(nèi)膜癌：圖2A Ax T2WI子宮內(nèi)膜明顯增厚，信號減低;圖2B：Ax DWI呈高信號;圖2C：ADC值降低，彌散受限

3 討論

3.1 正常子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)及MRI、DWI特點 正常子宮內(nèi)膜在T2WI分為三層：內(nèi)膜呈高信號、結(jié)合帶呈低信號、外帶呈稍高信號，矢狀面T2WI顯示最佳，DWI時取b值=800，子宮內(nèi)膜呈高信號，顯示彌散受限，而結(jié)合帶和外帶信號不高，通過DWI分辨欠清，吳椏楠等［3］研究認為肉眼所見的DWI可能存在視覺誤差，即由于受內(nèi)膜高信號影響，周圍結(jié)合帶信號似乎比實際情況更低。組織學上證實結(jié)合帶是肌層的一部分［4］，主要由致密的平滑肌纖維組成，其細胞內(nèi)含水量低于外帶，因此在T2WI呈低信號、DWI的信號強度比外帶高。腫瘤的組織病理決定了子宮內(nèi)膜癌大多明顯強化，而子宮內(nèi)膜異位癥大多不強化。

3.2 DWI及ADC影響因素 DWI是利用相位聚焦和相位重聚焦梯度成像評價組織內(nèi)微觀的水分子的彌散率，是目前唯一能提供活體組織水分子代謝異常的成像技術(shù)。DWI信號改變受諸多因素影響，如：b值、ADC值及組織T2值等。DWI取b值=800，子宮內(nèi)膜的信號高于結(jié)合帶，ADC值亦大于結(jié)合帶，b值=800時存在一定的T2穿透效應;宮腔內(nèi)的少量黏液T2及DWI均呈高信號，一定程度上對ADC的測量導致誤差，組織的T2值越高，DWI上T2對比效應越明顯，即T2穿透效應;選擇b值越大，T2穿透效應越低。表觀彌散系數(shù)(ADC)是反映DWI圖上不同方向上水分子自由彌散的速度和范圍(各向異性)，數(shù)值是根據(jù)ADCI圖上信號強度的變化計算得出。測量內(nèi)膜癌高信號部分的多個ADC值，然后取其平均值與只測量腫瘤最低部分的ADC值比較，對子宮內(nèi)膜癌而言，其差別可能較小，而對于子宮內(nèi)膜異位癥，其差別可能較大，甚至會影響統(tǒng)計學結(jié)果。ROI的面積選擇對測量的ADC值大小可能也有一定的影響，有研究顯示：由于ROI面積大小和觀察者的差別使得ADC值在評價盆腔疾病時具有一定的不可靠性［5］。本研究由兩名經(jīng)驗豐富的影像科主治醫(yī)師測量以減小誤差，本組研究選擇ROI的面積為34～44 mm2，選擇的ROI面積應盡量一致以減小誤差，對提高研究的準確性具有一定作用。DWI的信號改變不僅受水的彌散影響而且受T2效應影響，ADC圖消除T2效應對信號改變的影響，理論上ADC圖對評價腫瘤的彌散受限更可靠。

3.3 ADC值對子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別診斷，有文獻報道子宮內(nèi)膜癌的ADC值明顯低于子宮內(nèi)膜異位癥，其ADC值和rADC值具有顯著統(tǒng)計學意義，本研究中子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜異位癥的ADC值和rADC值無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。子宮內(nèi)膜癌組15例病灶的最低rADC＜1達100%，其ADC值的平均值為(0.907±0.151)×10-3mm2/s，該數(shù)據(jù)與文獻報道的基本一致，子宮內(nèi)膜異位癥組16例病灶的最低rADC＜1達68%，其最低 ADC值的平均值為(0.917±0.134)×10-3mm2/s，與該文獻報道不相一致。

本研究結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜異位癥的ADC值比較無統(tǒng)計學意義，但并不意味著DWI對子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別診斷無意義。隨著MRI成像技術(shù)的不斷發(fā)展，DWI結(jié)合MR平掃和增強掃描可以對子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜異位癥做出準確診斷。

1 張曉鵬，曹崑，唐磊.子宮內(nèi)膜癌和正常子宮擴散加權(quán)成像信號強度與ADC值的關(guān)系研究.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2005，21：1844-1847.

2 4Scoutt LM，F(xiàn)lynn SD，Lut hringer DJ，etal.Junctional zone of the uterus：correlation of MR imaging and histologic examination of hysterectomy specimens.Radiology，1991，179：403-407.

3 吳椏楠，汪俊萍，孫浩然，等.MR擴散加權(quán)成像對ⅠA期子宮內(nèi)膜癌鑒別診斷的價值.天津醫(yī)科大學學報，2010，16：333-337.

4 Fumiyuki Y，Kaoru K，Kenichi S，etal.Apparent Diffusion Coefficientof Human Brain Tumors at MRI maging.Radiology，2005，235：985-991.

5 Alexander C，Thomas J，Rajesh C，etal.Lymphomas and High-Grade Astrocytomas：Comparison of waterdiffusibility and histologiccharacteristics.Radiology，2002，224：177-183.