劉海濱

近年來人群免疫力降低等原因，致使結(jié)核病發(fā)病率明顯增高，一些典型或不典型結(jié)核經(jīng)常出現(xiàn)。結(jié)核性大葉肺炎發(fā)病率也在增高，結(jié)核性大葉肺炎誤診為肺炎普遍，本文對(duì)我院2010年1月至2011年12月用低場(chǎng)磁共振診斷結(jié)核性大葉性肺炎患者6例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例結(jié)核性大葉肺炎患者均為男性，年齡25～58歲，均有明確結(jié)核病史。其中農(nóng)民工4例，城市職工2例，工作環(huán)境差，生活衛(wèi)生條件惡劣。2例城市職工自訴有結(jié)核病史，4例農(nóng)民工否認(rèn)結(jié)核病史。6例結(jié)核性大葉肺炎患者臨床癥狀酷似肺炎或大葉肺炎［1］，均以肺炎治療，使用抗生素1周、2周未見效果，其中3病例癥狀加重，介紹到我院行磁共振檢查。全部病例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以發(fā)熱就診，均以排除肺部占位病變做磁共振檢查。癥狀和體征：6例患者均急性起病。發(fā)熱，體溫38～40℃。咳嗽，咳白色痰或黃痰。2例患者咳血，其中1例患者晨起咳大口鮮血。2例患者伴有胸痛。胸部X線片：均示大片肺葉或肺段分布的實(shí)變影，病灶位于上肺或下肺，肺尖均顯示結(jié)核病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查：末梢血白細(xì)胞數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。

1.2 儀器 采用深圳SIEMENSmedical MAGNETOM開放式永磁型0.35T磁共振設(shè)備檢查，層厚6 mm，層間距20%。均行T1WI、T2WI序列冠狀位，T1WI、STIR序列橫軸位掃描。

1.3 典型病倒 例1.男，57歲，咳嗽，咳白色粘痰，晨起自覺喉部不適，咳嗽，咳大口鮮血2次。發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院量體溫40℃。自帶X線片示：左肺上野大片狀致密影，邊界不清。低場(chǎng)磁共振檢查冠狀面及橫斷面掃描：左肺上葉大片狀異常信號(hào)，肺尖部結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，可見薄壁空洞;T1WI等于肌肉信號(hào)，T2WI高信號(hào)，STIR明顯高信號(hào);病灶信號(hào)不均勻，邊界不光整，病灶內(nèi)可見支氣管走行。見圖1～4。

例2.男，60歲，有結(jié)核病史。胸痛，發(fā)熱，自量體溫38～39℃?？人?，咳白色痰，無咳血。自帶X線片示：右肺下野大片狀致密影，縱隔向左側(cè)移位。低場(chǎng)磁共振檢查冠狀面及橫斷面掃描：右肺下葉大片狀異常信號(hào)，左肺尖部結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，縱隔向左側(cè)移位;病灶T1WI等于肌肉信號(hào)，T2WI高信號(hào)，STIR高信號(hào);病灶信號(hào)不均勻，邊界不光整，病灶與肺門間可見條形異常信號(hào)相連。見圖5～8。

圖1 冠狀面左肺上葉大片狀T1WI等信號(hào)

圖2 冠狀面T2WI高信號(hào)

圖3 橫斷面T2WI高信號(hào)

圖4 橫斷面STIR高信號(hào)

圖5 右肺下葉大片狀T1WI稍低信號(hào)

圖6 右肺下葉大片狀T2WI高信號(hào)

2 結(jié)果

4例大片滲出病灶位于上葉，2例大片滲出病灶位于下葉。磁共振檢查診斷結(jié)核性大葉肺炎后，到結(jié)核病醫(yī)院行正規(guī)抗結(jié)核治療。全部病例結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(PPD)強(qiáng)陽性。追蹤病例1周后，發(fā)熱消失，咳嗽減輕，咳痰減少。1個(gè)月后咳嗽、咳痰消失，2個(gè)月后復(fù)查X線片大片病灶消失。

3 討論

目前結(jié)核病發(fā)病率增高，結(jié)核性大葉肺炎發(fā)病率也在增多。從本文結(jié)果來看，今后可能還會(huì)有大量肺結(jié)核是以大葉性肺炎就診，更具有較大的危險(xiǎn)性，充分提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)是非常有益的［2］。

本文6例患者經(jīng)低場(chǎng)磁共振檢查均表現(xiàn)為大片或肺葉分布的滲出性病變，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主，酷似肺炎、大葉性肺炎，而給予各種抗生素治療。特點(diǎn)是結(jié)核性大葉肺炎盡管有高熱，WBC均在正常范圍內(nèi);均對(duì)各種抗生素不敏感，治療期間癥狀不減，甚至病灶可短期明顯擴(kuò)大。根據(jù)患者的PPD試驗(yàn)結(jié)果分析，結(jié)合上述臨床特點(diǎn)及早給予正規(guī)抗結(jié)核治療，1～3個(gè)月后肺部大片病灶基本吸收。對(duì)臨床懷疑結(jié)核性大葉肺炎且一般抗生素治療無效的病例，普通X線檢查大片滲出病灶及早進(jìn)行進(jìn)一步磁共振檢查，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

結(jié)核性大葉性肺炎，目前并不少見。特別是當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，對(duì)結(jié)核菌變態(tài)反應(yīng)增高，進(jìn)入機(jī)體結(jié)核菌的數(shù)量多而毒力大，使肺內(nèi)產(chǎn)生大量滲出性病變。其形成原因?yàn)橹夤芸v隔淋巴結(jié)核穿破潰入氣管或支氣管，帶有大量結(jié)核菌物質(zhì)被吸入肺內(nèi)是造成大葉性肺炎表現(xiàn)的主要原因［3］。按細(xì)菌感染應(yīng)用抗生素治療2周無明顯療效時(shí)，要進(jìn)一步痰多次查抗酸桿菌，以及痰結(jié)核菌的培養(yǎng)，按抗結(jié)核治療后得以痊愈。在肺結(jié)核診斷中PPD皮試及血沉可作為結(jié)核病的診斷參考論據(jù)。

結(jié)核性大葉性肺炎既不同于一般細(xì)菌性肺炎，其滲出性病變是機(jī)體過敏性占優(yōu)勢(shì)，抵抗力差的表現(xiàn)，臨床中毒癥狀較重，基本表現(xiàn)為組織充血水腫。結(jié)核性大葉性肺炎患者起病急驟，臨床表現(xiàn)以高熱、咳嗽、咳痰為主，X線、磁共振檢查均表現(xiàn)大片或肺葉分布的滲出性病變。但與一般細(xì)菌性肺炎可通過以下幾點(diǎn)鑒別：(1)盡管90%有高熱，但WBC低于10×109/L，僅表現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高;(2)均對(duì)各種抗生素不敏感，治療期間病灶可短期明顯擴(kuò)大;(3)盡管胸片表現(xiàn)為大片滲出性病變，其中60%病灶位于上肺，為結(jié)核好發(fā)部位，30%位于中下肺。對(duì)結(jié)核性大葉性肺炎及早抗結(jié)核治療可獲得理想效果，而延誤治療則可能使病情發(fā)展，體質(zhì)進(jìn)一步下降及合并其他細(xì)菌感染，為治療帶來困難。低場(chǎng)磁共振對(duì)結(jié)核性大葉肺炎診斷準(zhǔn)確，為結(jié)核性大葉肺炎的臨床治療起重要指導(dǎo)意義。

圖7 橫斷面T2WI高信號(hào)

圖8 橫斷面STIR高信號(hào)

1 李彤.大葉干酪性肺炎15例臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8：131-134.

2 朱廣卿，紀(jì)樹國.結(jié)核性大葉性肺炎誤診分析.中華結(jié)核和呼吸感染，1998，21：85-87.

3 吳健乾，李薇娜，馬雪英，等.結(jié)核性大葉性肺炎誤診分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20：695-696.