劉樹(shù)堂 齊曉輝 時(shí)高峰 王琦 李如迅 許茜 李月考

目前用于小肝癌的診斷技術(shù)有很多，其中CT增強(qiáng)、MR增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像是目前最常見(jiàn)的應(yīng)用于小肝癌檢出及診斷方法，成像原理不同導(dǎo)致各種方法對(duì)小肝癌的診斷有各自的優(yōu)勢(shì)及局限性，多種影像技術(shù)的結(jié)合可以補(bǔ)充不足之處，采用經(jīng)濟(jì)適用的檢查方法提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2009至2010年臨床診斷肝癌或懷疑小肝癌的患者35例，均進(jìn)行了CT及MR增強(qiáng)MR彌散加權(quán)成像，共40個(gè)病灶。男28例，女7例;年齡33～63歲，平均年齡51.6歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有慢性乙肝、丙肝及肝硬化病史;(2)臨床診斷或懷疑小肝癌患者，肝癌經(jīng)手術(shù)局部切除、微創(chuàng)治療患者，且CT增強(qiáng)掃描擬診為肝癌或懷疑肝癌，除外可以明確診斷為血管瘤或其他良性病變的病例。

1.2 檢查方法 CT三期增強(qiáng)掃描：首先進(jìn)行平掃，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入造影劑后延時(shí)25、60、110 s對(duì)肝臟進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期及延時(shí)期掃描。造影劑劑量90 ml，注射速率3.0 ml/s。掃描條件：120 kV，340 mAs，層厚 5 mm，層間距5 mm。

MR成像掃描采用SIEMENSAVANTO 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，行常規(guī)MRI及DWI掃描，患者取仰臥位。掃描序列及參數(shù)如下：彌散加權(quán)成像DWI于增強(qiáng)檢查前進(jìn)行，采用EPI-diff 800 fast—DWI序列采集成像，層數(shù) 60層，層厚4 mm，層距0 mm，矩陣128×128。選用兩個(gè)不同的b值，b=0.800 s/mm2。

平掃包括T1WI壓脂及T2WI壓脂序列，MR增強(qiáng)掃描采用順磁性對(duì)比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，0.1 mmol/kg)，用磁共振專用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入造影劑，同時(shí)注入0.9%氯化鈉溶液30 ml，流速3 ml/s。注入造影劑后延遲10 s開(kāi)始掃描，間隔10 s掃描一次，共掃描10次，層厚5 mm，層數(shù)20層，2 min時(shí)進(jìn)行全肝延遲期掃描。矩陣256×192。掃描序列為T1WI，TR/TE=3.46/1.36 ms。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)處理 由兩名有多年工作經(jīng)驗(yàn)的放射學(xué)醫(yī)師采用盲法對(duì)病灶的數(shù)目、大小、邊界、形態(tài)及各序列與周圍肝質(zhì)對(duì)比的密度(信號(hào)強(qiáng)度)進(jìn)行分析，與周圍肝硬化肝質(zhì)信號(hào)相對(duì)比分為高密度(信號(hào))、等密度(信號(hào))、低密度(信號(hào))。彌散圖像分析采用西門子公司自帶的軟件，分別在病變及周圍肝質(zhì)畫(huà)圓形的興趣區(qū)計(jì)算各自的ADC值，測(cè)量3次取平均值。

將我們通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出的1.176×10-3s/mm2作為診斷良惡性病變的ADC界值，病變ADC值≤1.176×10-3mm2/s診斷為小肝癌，＞1.176×10-3mm2/s診斷為良性病變。將CT增強(qiáng)、MR增強(qiáng)、MR彌散成像采用系列診斷試驗(yàn)進(jìn)行兩兩聯(lián)合，以病理結(jié)果或臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算3種方法及兩兩聯(lián)合試驗(yàn)的診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)四格表的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CT增強(qiáng)、MR彌散、MR增強(qiáng)掃描三種檢查方法都做的共35例患者，40個(gè)病灶。33個(gè)病灶位于肝右葉，7個(gè)病灶位于肝左葉，病變形態(tài)均為類圓形，病變的大小直徑0.8～3.0 cm，平均大小1.9 cm。增強(qiáng)掃描后26個(gè)病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度減低;9個(gè)病變動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期仍呈低密度;4個(gè)病變動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈等密度。病理證實(shí)肝癌13例，臨床診斷肝癌17例，病例證實(shí)不典型增生結(jié)節(jié)4例，臨床診斷及隨訪證實(shí)血管瘤6例，將不典型增生結(jié)節(jié)和血管瘤歸為良性病變，共10例。CT及MR增強(qiáng)掃描診斷肝癌32例，良性病變8例。DWI診斷小肝癌33例，良性病變7例。CT增強(qiáng)和MR增強(qiáng)聯(lián)合診斷小肝癌31例，良性病變9例。CT增強(qiáng)和DWI聯(lián)合診斷小肝癌28例，良性病變12例。MR增強(qiáng)和DWI聯(lián)合診斷小肝癌29例，良性病變11例。

CT增強(qiáng)、MR增強(qiáng)、DWI成像及兩兩聯(lián)合對(duì)小肝癌的診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率(表1)。從單純?nèi)N方法對(duì)良惡性的診斷結(jié)果來(lái)看，MR增強(qiáng)的診斷特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及診斷正確率是最高的，分別是80%、93.75%和95%，聯(lián)合試驗(yàn)后以CT增強(qiáng)和DWI、MR增強(qiáng)和DWI聯(lián)合后的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及診斷正確率較高，分別為90%、96.43%、90%和90%、96.55%、92.5%，且高于單純一種檢查方法的診斷特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及診斷正確率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，尚不能認(rèn)為三種方法及聯(lián)合診斷對(duì)小肝癌的診斷結(jié)果不同。

表1 三種檢查方法及聯(lián)合后對(duì)小肝癌的診斷價(jià)值 %

3 討論

CT增強(qiáng)掃描雖然是診斷小肝癌的最常用的檢查方法，典型的病例可以得到準(zhǔn)確的診斷，一些表現(xiàn)不典型及小的病變可能會(huì)誤診或漏診。由動(dòng)脈和門脈供血及門脈供血為主的小肝癌增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化程度與血管瘤很難鑒別，甚至誤診。CT增強(qiáng)掃描對(duì)于小肝癌和不典型增生結(jié)節(jié)的鑒別診斷還存在一定的困難。

隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，呼吸、流動(dòng)補(bǔ)償空間預(yù)飽和以及脂肪抑制技術(shù)的應(yīng)用，MRI屏氣快速掃描序列的出現(xiàn)，MRI在肝臟腫瘤診斷中的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)出來(lái)［1］。主要表現(xiàn)為較高的軟組織分辨率和確定組織特性的能力［2］?？梢郧逦@示肝臟、再生結(jié)節(jié)和腫瘤組織的不同質(zhì)地，肝硬化的纖維條索，病灶的邊緣等結(jié)構(gòu)，再加上動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可反映不同性質(zhì)病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征，明顯提高了小肝癌的檢出水平，使MRI對(duì)小肝癌的診斷優(yōu)勢(shì)顯著高于CT［3，4］。本研究MR增強(qiáng)掃描40個(gè)病灶中有38個(gè)病變?cè)\斷符合病理或臨床診斷，正確率達(dá)到95%，大大提高了診斷的準(zhǔn)確率。而且MR增強(qiáng)掃描無(wú)放射性損傷，造影劑用量小，安全性好，然而其費(fèi)用要高于CT掃描。

MR彌散成像不需造影劑，是三種檢查方法中最安全的，但是診斷良惡性病變的ADC界值目前還沒(méi)有得到一致性，每個(gè)研究的結(jié)果雖然相差不大，但由于他們所選擇的b值及掃描參數(shù)不同，所得到的結(jié)果也會(huì)存在一定的差異。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為可將區(qū)分良惡性的ADC界值定為1.5或1.6×10-3mm2/s，靈敏度、特異度均在84%以上［5，6］。我們經(jīng)過(guò)ROC曲線分析得出ADC的最佳界值，將1.176×10-3mm2/s作為界值對(duì)本組病變進(jìn)行診斷，并與病理或臨床診斷結(jié)果相對(duì)比，得出診斷靈敏度、特異度及正確率為93.34%、50%和82.5%。由此可知DWI對(duì)小肝癌的診斷靈敏度、正確率較高，但是特異度較低。

系列診斷試驗(yàn)是設(shè)計(jì)做一系列診斷目的相同的診斷試驗(yàn)，當(dāng)這些實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性才判斷該受試者為患者，否則，只要有一個(gè)試驗(yàn)呈陰性，就不必作其余試驗(yàn)而判斷結(jié)果為陰性。它與單個(gè)試驗(yàn)相比，提高試驗(yàn)的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但卻降低靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，也就是降低了誤診率，卻提高了漏診率。其主要用于慢性病的診斷和疾病的篩檢［7］。

本次研究從單純?nèi)N方法對(duì)良惡性的診斷結(jié)果來(lái)看，MR增強(qiáng)的診斷靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及診斷正確率是最高的，分別是100%、93.75%和95%，聯(lián)合試驗(yàn)后CT增強(qiáng)和DWI、MR增強(qiáng)和DWI聯(lián)合后的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及診斷正確率較高，分別為90%、96.43%、90%和90%、96.55%、92.5%，且高于單純一種檢查方法的診斷特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及診斷正確率。但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以尚不能認(rèn)為三種方法及聯(lián)合診斷對(duì)小肝癌的診斷結(jié)果不同。這可能與研究對(duì)象的選擇存在一定偏倚有關(guān)，良性病變的病例數(shù)偏少。

雖然幾種方法的診斷結(jié)果無(wú)顯著性差異，然而考慮到臨床實(shí)際情況、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用及放射線對(duì)患者的損傷，結(jié)合三種方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)，我們認(rèn)為對(duì)臨床懷疑小肝癌的患者在經(jīng)濟(jì)情況允許下可行MR增強(qiáng)掃描，彌散成像可做補(bǔ)充檢查技術(shù);如果患者經(jīng)濟(jì)情況不允許的情況下可行CT增強(qiáng)掃描，診斷困難時(shí)加做MR彌散成像。本次研究仍存在一些局限性：病例數(shù)仍很少，由于本課題的主要研究對(duì)象是小肝癌及懷疑小肝癌的患者，典型的良性病變被排除在外，肝硬化不典型增生結(jié)節(jié)及血管瘤的病例數(shù)相對(duì)較少，對(duì)結(jié)果會(huì)造成一些偏倚;患者的肝硬化程度及肝癌的分級(jí)沒(méi)有考慮進(jìn)去，得出的結(jié)果可能有一些偏差;CT灌注掃描由于呼吸運(yùn)動(dòng)造成病灶的移位及呼吸偽影會(huì)影響灌注參數(shù)的測(cè)量結(jié)果。

總之，MR增強(qiáng)掃描的靈敏度最高，CT增強(qiáng)和DWI、MR增強(qiáng)和DWI聯(lián)合后的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于其它的方法，結(jié)合實(shí)際情況，當(dāng)臨床懷疑小肝癌的患者在經(jīng)濟(jì)情況允許下可行MR增強(qiáng)掃描，彌散成像可做補(bǔ)充檢查技術(shù);如果患者經(jīng)濟(jì)情況不允許的情況下可行CT增強(qiáng)掃描，診斷困難時(shí)加做MR彌散成像。

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3 張蓓，周康榮.肝臟的MRI快速動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù).中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，1997，4：56.

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