王曉東 王偉衛(wèi)

急性胰腺炎是臨床常見病，近年來隨著對該病發(fā)病機(jī)制的研究深入，患者預(yù)后得到了極大的改善。但是重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，變化快［1］，臨床常合并全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官衰竭，國內(nèi)病死率約為10% ～20%［2］。本組研究的目的是探討重癥急性胰腺炎的預(yù)后不良相關(guān)因素，為臨床指導(dǎo)治療從而減少病死率、改善預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2007年5月至2012年5月本院住院治療的120例重癥急性胰腺炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會制訂的重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。120例患者中男76例，女44例;年齡29～67歲，平均年齡48.3歲。發(fā)病原因：膽源性胰腺炎52例，酒精性或暴食胰腺炎48例，高脂血癥導(dǎo)致胰腺炎者20例。根據(jù)患者預(yù)后情況將120例患者分為2組，其中死亡組26例，生存組94例。

1.2 研究方法 患者入院后記錄年齡、病因，行血常規(guī)、肝腎功能、血清離子、血?dú)夥治觥⒀?、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、彩超、CT及血脂等常規(guī)檢查，并記錄APACHEⅡ評分。血常規(guī)、肝腎功能、血清離子、血糖及血脂采用全自動生化儀檢測，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定患者血清hs-CRP，正常值：0～8 mg/L?；颊呷朐汉缶o予胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶及維持水電離子平衡治療，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)者給予能全力和能全素作為主要能源。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組可能影響預(yù)后的相關(guān)因素比較 死亡組與生存組APACHEⅡ評分、血清鈣、血鉀、血肌酐、hs-CRP、三酰甘油、血糖及剩余堿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組并發(fā)癥及早期腸內(nèi)營養(yǎng)比例比較 死亡組患者全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官衰竭發(fā)生率顯著高于對照組(P＜0.05)，而進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的比例顯著少于生存組(P＜0.05)。見表2。

表1 2組可能影響預(yù)后的相關(guān)因素比較±s

表1 2組可能影響預(yù)后的相關(guān)因素比較±s

白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×10/L) 14±3 14±4 ＞0.05 APACHEⅡ評分 10.1±2.3 17.0±4.2 ＜0.05血清鈣(mmol/L) 1.9±1.0 1.5±0.8 ＜0.05血鉀(mmol/L) 4.2±0.8 5.0±0.9 ＜0.01血肌酐(μmol/L) 104±32 180±53 ＜0.01 hs-CRP(mg/L) 38±9 58±10 ＜0.01三酰甘油(mmol/L) 3.3±1.0 4.3±1.1 ＜0.05血糖(mmol/L) 6.6±1.1 9.7±2.4 ＜0.05堿剩余-6.7±1.3 -13.5±4.4 ＜0.01

表2 2組并發(fā)癥及早期腸內(nèi)營養(yǎng)比例比較 例(%)

3 討論

本組結(jié)果顯示：死亡組與生存組APACHEⅡ評分、血清鈣、血鉀、血肌酐、hs-CRP、三酰甘油、血糖及剩余堿存在顯著差異。重癥急性胰腺炎患者常合并嚴(yán)重的離子紊亂，由于酸中毒及腎功能不全等原因，腎臟排出鉀離子減少。同時由于胰腺細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致機(jī)體大量細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放。重癥急性胰腺炎并發(fā)低血鈣的機(jī)制目前有皂化理論、低白蛋白血癥、游離脂肪酸和鈣內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)等學(xué)說。血鈣的降低及血糖的升高反應(yīng)了胰腺的損傷程度，與患者預(yù)后密切相關(guān)［3］。高三酰甘油血癥是重癥急性胰腺炎的病因之一，近年來其加重胰腺損傷的作用也得到認(rèn)可。急性胰腺炎時，肥胖患者的胰周會出現(xiàn)較多脂肪壞死，大量毒性物質(zhì)釋放，加重胰腺損傷。CRP具有促進(jìn)組織因子產(chǎn)生、激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)的作用，通過促進(jìn)白細(xì)胞浸潤、炎性介質(zhì)釋放等加重急性炎癥性反應(yīng)［4］。在急性胰腺炎發(fā)病的48 h內(nèi)，CRP可以較好地鑒別重癥急性胰腺炎與輕型胰腺炎，對于重癥胰腺炎的預(yù)測敏感性及陽性預(yù)測值可達(dá)到80%左右。APACHEⅡ評分是評估重癥患者預(yù)后的一種定量化方法，反映了患者病情嚴(yán)重性及機(jī)體儲備的抗病能力［5］。評估指標(biāo)均為臨床常用的檢測項(xiàng)目，包括急性生理指標(biāo)、慢性健康評分、年齡因素及Glasgow昏迷，能較好地反映患者呼吸循環(huán)功能、腎功能及與胰腺壞死程度密切相關(guān)的指標(biāo)。

本組結(jié)果顯示：死亡組患者全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官衰竭發(fā)生率顯著高于對照組，而進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的比例顯著少于生存組。全身炎性反應(yīng)綜合征是由于創(chuàng)傷、感染等因素引起全身炎性反應(yīng)失控，可早期評估機(jī)體炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度及疾病的發(fā)展趨勢。從全身炎性反應(yīng)綜合征發(fā)展至多器官衰竭是一個病情進(jìn)展的過程，持續(xù)失控的炎征反應(yīng)對機(jī)體造成病理性的反應(yīng)，可造成對組織器官功能的嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)展至多器官衰竭。重癥急性胰腺炎機(jī)體處于高代謝和高營養(yǎng)需求狀態(tài)，如果長期從腸外維持營養(yǎng)會引起腸黏膜屏障損害和營養(yǎng)不良，并發(fā)感染。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)、有利于保護(hù)腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能［6］，同時也可顯著減少腸源性感染的發(fā)生率，減少病死率，改善預(yù)后。

綜上所述，APACHEⅡ評分、血清鈣、血鉀、血肌酐、CRP、甘油三酯、血糖及剩余堿是重癥急性胰腺炎患者預(yù)后不良的影響因素，而全身炎癥反應(yīng)綜合癥及多器官衰竭患者病死率顯著增加，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者預(yù)后。

1 Yu C，Liu ZH，Chen ZH，etal.Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous veno-venous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis.Int J Artif Organs，2008，31：882-890.

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3 李強(qiáng)，趙建娟，朱曦.急性重癥胰腺炎患者死亡預(yù)后因素臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10：816-818.

4 劉東屏，巴靜，賀慶娟，等.急性胰腺炎早期C反應(yīng)蛋白測定對其分型及預(yù)后的臨床價值.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25：426-427.

5 徐喜媛，姚易凱，楊敬平.APACHEⅡ與TISS-28評分系統(tǒng)在慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭治療中的預(yù)測價值.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29：1121-1123.

6 張振華，梅海信，黃平，等.早期空腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后的影響.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28：211-213.