張俊平

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，常寄殖于人體上呼吸道和腸道，是重要的條件致病菌和醫(yī)院感染常見的病原菌之一。在臨床診療工作中研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌尤其是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌是重要致病菌之一，該菌株具有較高的交叉耐藥性和多重耐藥性，導致患者住院時間延長、費用增加、死亡率增高，且易于造成區(qū)域性爆發(fā)流行，因此，快速準確地檢測產(chǎn)ESBLs菌株、探討其耐藥性對臨床診療工作非常重要［1］。通過對2008年1月至2011年12月醫(yī)院檢出的肺炎克雷伯菌標本在各臨床的分布、來源及藥敏試驗結果，進行調查分析，結果如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源 我院2008年1月至2011年12月住院患者有感染癥狀的各類臨床標本，均按臨床標本采集要求留取，置無菌容器，立即送檢。

1.2 細菌分離鑒定及藥敏試驗 將留取合格的臨床標本選擇接種于血瓊脂平板，巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板上，置35℃培養(yǎng)箱中24～48 h后，對培養(yǎng)基上生長且為優(yōu)勢菌株的細菌分純，結合菌落形態(tài)，染色特點，用美國BD公司Phiox-100全自動細菌生化和藥敏鑒定儀鑒定細菌并對其進行藥敏分析。質控菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)，購自杭州天和微生物試劑有限公司。

1.3 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 科室分布 2008年1月至2011年12月共檢出145例肺炎克雷伯菌，在神經(jīng)內科檢出率最高，其中產(chǎn)ESBLs的為7株，不產(chǎn)ESBLs的為26株。見表1。

表1 肺炎克雷伯菌的科室分布構成比

2.2 標本類型 檢出的145株肺炎克雷伯菌主要來源于痰，其中產(chǎn)ESBLs的為26株，不產(chǎn)酶的為65株，其他標本類型兩者無顯著差異。見表2。

2.3 肺炎克雷伯菌的耐藥性 產(chǎn)ESBLs株對復方磺胺、慶大霉素、氯霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、左旋氧氟沙星的耐藥率均超過50%，僅對亞胺培南和美洛配能敏感;不產(chǎn)酶的菌株對氨芐西林完全耐藥，對其他類抗生素均較敏感。見表3。

表2 肺炎克雷伯菌臨床標本構成比

表3 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

肺炎克雷伯菌是常見的產(chǎn)ESBLs菌株，也是造成醫(yī)院感染的常見病菌之一。肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類抗生素耐藥主要是通過產(chǎn)ESBLs，特別是ESBLs破壞青霉素類及頭孢菌素類的β-內酰胺環(huán)，滅活抗生素及使膜孔蛋白表達下降或缺失，導致抗生素通透性降低。近年來隨著廣譜抗生素的廣泛使用，肺炎克雷伯菌耐藥性也逐年提高［2］。2008年1月至2011年12月共檢出145株肺炎克雷伯菌，其中產(chǎn)ESBLs的菌株46株，占31.7%。在神經(jīng)內科檢出率最高，產(chǎn)ESBLs的為7株，不產(chǎn)ESBLs為26株，與文獻報道［4，5］稍有差別。在神經(jīng)科，很多患者都是老年患者，他們的基礎疾病較多，長期住院，機體免疫功能差，經(jīng)常接受三代頭孢菌素的治療，在抗生素選擇的壓力下老年患者易感染產(chǎn)ESBLs菌［2］。廣譜抗菌藥物的廣泛使用，引起宿主體內菌群的生態(tài)平衡失調，耐藥菌株的出現(xiàn)，是醫(yī)院感染的重要問題［3］。

2008年1月至2011年12月痰液標本中檢出肺炎克雷伯菌最多，產(chǎn)ESBLs 26株，不產(chǎn)ESBLs 65株，表明肺炎克雷伯菌所導致的醫(yī)院感染仍以呼吸道感染多見，與有關文獻報道［4，5］一致。提示醫(yī)院感染管理機構應加強對患者呼吸道的護理和監(jiān)控，有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

ESBLs目前是革蘭陰性菌耐藥的主要原因之一，可導致其對除碳青霉烯類之外的所有β-內酰胺類抗生素耐藥。隨著第3代頭孢的大量使用，導致肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株的發(fā)生。產(chǎn)ESBLs株對復方磺胺、慶大霉素、氯霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、左旋氧氟沙星的耐藥率均超過50%，而不產(chǎn)ESBLs株對上述藥物耐藥率較低，且兩者差異有統(tǒng)計學意義。產(chǎn)ESBLs和不產(chǎn)ESBLs菌株對于亞胺培南、美洛配能和氨芐西林三種藥物的耐藥率，兩者無顯著差異?？梢缘贸?，除亞胺培南、美洛配能和氨芐西林外，產(chǎn)ESBLs的菌株耐藥率明顯高于不產(chǎn)ESBLs的菌株?？赡苁怯捎诋a(chǎn)ESBLs菌在攜帶ESBLs質粒的同時，可攜帶耐喹諾酮類、氨基糖苷類等多種耐藥基因，導致肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株表現(xiàn)出多重耐藥性［4］。因此在治療過程中，應根據(jù)產(chǎn)酶株與非產(chǎn)酶株的特點選擇性用藥。對于治療肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株，亞胺培南和美洛配能是極為有效的藥物［6］。這與亞胺培南具有空間構象特殊、對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定等特點有關，而美洛配能屬于碳青霉烯類藥物，它的抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對絕大多數(shù)酶都很穩(wěn)定。產(chǎn)ESBLs株對阿米卡星的敏感性較高，故可作為治療產(chǎn)ESBLs株的首選藥物之一，與有關報道［6］一致。阿米卡星的作用機制是作用于細菌體內的核糖體，抑制細菌蛋白質合成，并破壞細菌細胞壁的完整性，致使細菌細胞膜破壞，細胞死亡。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低。這是因為酶抑制劑能提高產(chǎn)ESBLs菌對β-內酰胺類抗菌藥物的敏感率。因此含β-內酰胺類抑制劑的復方制劑類抗生素是治療產(chǎn)ESBLs菌的有效藥物。非產(chǎn)ESBLs株對氨芐西林完全耐藥，臨床治療時應避免使用此種藥物，而對其他類抗生素均表現(xiàn)出較高的敏感性。

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院和社區(qū)感染的重要病原菌，近年來其對抗菌藥物的耐藥性不斷增強，最顯著的是產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶的菌株對第三代頭孢菌素高度耐藥。由于產(chǎn)酶型的肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染很難控制，為了最大程度的發(fā)揮抗菌藥物的作用，降低并減少細菌耐藥性及并發(fā)感染。應該盡量減少第三代頭孢的使用頻率和時間，合理增加四代頭孢菌素的使用，減少或限制使用高耐藥誘導藥［6］，根據(jù)藥敏結果，使用敏感抗生素，還應加強對產(chǎn)ESBLs菌的監(jiān)測，控制肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌的擴散。

1 陳小芬.產(chǎn)超光譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌地檢測與耐藥性分析.檢驗與臨床雜志，2010，48：99.

2 余建華，唐永明，王媛媛.老年住院患者標本中肺炎克雷伯菌耐藥性分析.東南國防醫(yī)藥，2010，12：338-339.

3 沈巨信，李明輝，秦娥.454株肺炎克雷伯菌的耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20：1327-1329.

4 戴瑋，羅鵬，張莉萍.726株肺炎克雷伯菌地分布特征及耐藥性分析.重慶醫(yī)學雜志，2011，40：233.

5 楊央，呂火祥，胡慶豐.1456株連續(xù)分離的肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥性分析.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20：2233-2234.

6 吳蓉，邱燕，劉東華.肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析.國際檢驗醫(yī)學雜志，2011，32：266.