舒友元

肝膽結(jié)石在外科疾病中較為常見(jiàn)，主要由于肝臟以及膽道在生理結(jié)構(gòu)上相對(duì)狹窄，易造成結(jié)石停留，造成管路不通，嚴(yán)重影響人類的日常工作生活，降低生活質(zhì)量。近些年隨著人類飲食結(jié)構(gòu)以及生活習(xí)慣發(fā)生改變，肝膽結(jié)石的發(fā)病率也呈現(xiàn)了逐年升高的趨勢(shì)［1］，尤其在農(nóng)村地區(qū)其發(fā)病率更高，其發(fā)病率約為膽道疾病的10% ～12%［2］。目前臨床對(duì)于肝膽管結(jié)石的發(fā)病原因尚未明確，成為治療難題。為探討肝組織切除術(shù)對(duì)于肝膽管結(jié)石的治療效果，本文選取我院2011年1至12月患者共52例行臨床研究，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者男32例，女20例;年齡23～72歲，平均年齡(42.8±8.6)歲;病程1～30年，平均(12.4±5.8)年;患者臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、發(fā)熱、胃寒、黃疸史等;首次治療35例，二次及多次治療17例;病灶位：左肝管結(jié)石24例，右肝管結(jié)石22例，兩側(cè)均發(fā)生結(jié)石6例，其中有10例患者同時(shí)并發(fā)有肝外膽管擴(kuò)張。所有患者均于入院后行B超、CT掃描或MRCP檢查確診為肝膽管結(jié)石，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)指征 所有患者均存在如下手術(shù)指征，并根據(jù)患者臨床診斷結(jié)果制定具體的手術(shù)方案［3］：(1)患者病灶部位局限于肝葉、肝段或者半肝，且難以經(jīng)手術(shù)取凈結(jié)石;(2)病變肝段肝葉等合并有萎縮和纖維化;(3)臨床伴發(fā)有肝葉、肝段膽管狹窄，且梗阻較難解除;(4)患者存在膽管先天性病變，包括肝膽管外瘺、膽道出血難控制、膽源性肝膿腫等;(5)患者全身健康情況以及肝儲(chǔ)備功能經(jīng)評(píng)估可肝組織切除手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者均于術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，全身麻醉，消毒鋪巾，并留置尿管、胃管，開(kāi)腹。對(duì)首次手術(shù)患者先行膽囊切除術(shù);對(duì)存在肝外膽管擴(kuò)張的患者先行膽管切開(kāi)取石，并參照結(jié)石發(fā)病的具體位置以及病灶附近肝管是否存在狹窄畸形等情況，實(shí)施手術(shù)治療。患者腹腔暴露后，將肝十二指腸韌帶游離，留置肝門阻斷帶。將圓韌帶和鐮狀韌帶切斷，使準(zhǔn)備切除的肝組織部分暴露。本組中24例患者行左肝葉切除，22例楔形切除，并行肝管切開(kāi)取石術(shù)，另6例行肝方葉切除，并行肝管成形術(shù)?；颊咧杏?8例同期行膽腸吻合手術(shù)，其中有4例進(jìn)行膽道造影，6例進(jìn)行膽道鏡檢查?；颊咝g(shù)后均常規(guī)留置T管引流，并行造影了解患者結(jié)石殘留情況。

1.4 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)參照解放軍號(hào)總醫(yī)院提出的相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)［4］：優(yōu)：術(shù)后臨床不良癥狀基本消失，可正常承擔(dān)工作和勞動(dòng);良：術(shù)后有間歇性腹痛，但未發(fā)生嚴(yán)重的膽道感染癥狀，普通治療不良癥狀即可消失，可參加工作和勞動(dòng);差：腹痛等不良癥狀發(fā)作較頻繁，且病情發(fā)作時(shí)直接影響工作和生活，需要短期休息或入院治療;死亡：因治療無(wú)效或并發(fā)癥等誘發(fā)死亡。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以參考文獻(xiàn)［5］［6］結(jié)果作為對(duì)照，比較本組研究的療效結(jié)果。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組研究?jī)?yōu)良率為96.15%，較薛杰組和劉國(guó)文組略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);本組研究患者治療后達(dá)優(yōu)的比例明顯高于薛杰組(P＜0.05)，與劉國(guó)文組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);3組均無(wú)死亡病例。本組2例治療療效為差的患者術(shù)后均出現(xiàn)膽漏，經(jīng)2～3 d腹腔引流后，約7～10 d延期拔管，患者均自行愈合。見(jiàn)表1。

表1 3組研究的療效比較 例(%)

3 討論

肝膽管結(jié)石主要由于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石而造成阻塞，嚴(yán)重影響患者的正常生理功能和身體健康，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、發(fā)熱、畏寒等，降低患者生活質(zhì)量。肝膽管結(jié)石分為單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石和合并肝外膽管結(jié)石兩類，多以左葉肝管發(fā)病較多，結(jié)石主要停留部位在肝左外葉肝膽管匯合位置，右側(cè)結(jié)石常發(fā)生在右后葉膽管內(nèi)。肝膽管因解剖部位比較特殊、且發(fā)病后患者病情復(fù)雜，因而給臨床治療帶來(lái)一定困難，據(jù)報(bào)道其已成為非腫瘤性膽道類疾病中致死率較高的一個(gè)關(guān)鍵因素［7］。肝組織切除手術(shù)主要針對(duì)于單純性肝膽管取石無(wú)法將結(jié)石取凈的患者實(shí)施，該類患者病情相對(duì)復(fù)雜，治療困難，預(yù)后差，因而除常規(guī)的解除梗阻外，還要以去除病灶以及通物引流的綜合治療手段來(lái)實(shí)現(xiàn)治愈。

肝組織切除術(shù)具有較強(qiáng)的個(gè)體化和特異性，需要針對(duì)患者不同的發(fā)病情況以及病灶位置等制定治療方案，實(shí)施臨床手術(shù)［8，9］。目前臨床經(jīng)肝組織切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石手術(shù)的應(yīng)用相對(duì)成熟，病死率較低，本組研究、以及筆者選取的對(duì)照?qǐng)?bào)道研究結(jié)果均無(wú)死亡病例，提示肝組織切除術(shù)對(duì)于肝膽管結(jié)石的臨床治療具有有效性。膽漏、劍突下切口感染是肝組織切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組研究2例治療較差患者主要出現(xiàn)了膽漏問(wèn)題，臨床均經(jīng)腹腔引流排出膽汗并延長(zhǎng)拔管期，使患者自行愈合。根據(jù)薛杰等和劉國(guó)文的報(bào)道，劍突下切口感染主要采用引流、沖洗換藥、并進(jìn)行抗炎處理治療，且患者均于術(shù)后20 d左右好轉(zhuǎn)。本組研究與對(duì)照的兩組研究治療優(yōu)良率無(wú)顯著差異，但患者術(shù)后療效達(dá)到優(yōu)者比例明顯高于薛杰組，筆者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：(1)術(shù)前全面的了解患者膽道梗阻的具體位置、梗阻范圍、結(jié)石的分布情況、病灶周圍組織受累程度等，可為手術(shù)方案的嚴(yán)格制定提供有效依據(jù)，同時(shí)為獲得第一手資料，在實(shí)施B超、CT和MRCP時(shí)，應(yīng)充分了解各種不同形式的影像學(xué)檢測(cè)特點(diǎn)，以選取最佳的探測(cè)手段，獲得更加全面的信息;(2)左右肝管多發(fā)性結(jié)石患者相對(duì)病情復(fù)雜，手術(shù)部位較多，且患者多合并有肝管狹窄，單純的切開(kāi)膽管取石很難取凈，造成患者病情復(fù)發(fā)等，因此可采取肝方葉切除手術(shù)，這樣可以更加清晰的暴露出肝門部膽管所在，以及確定狹窄肝膽管的分支，促進(jìn)取石的全面和干凈，對(duì)于膽腸吻合術(shù)的實(shí)施也有一定的助力作用;(3)隨著臨床手術(shù)相關(guān)技術(shù)的不斷完善，器械配合已經(jīng)可以更加快手術(shù)的速度和提高手術(shù)治療的準(zhǔn)確性，因而對(duì)于有條件的單位，可配合使用膽道鏡或者膽道造影來(lái)更準(zhǔn)確的觀測(cè)結(jié)石情況，以便于取石的徹底，進(jìn)一步提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

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