高樹(shù)雄

（山西省晉中市第二人民醫(yī)院普外科 山西 晉中 030800）

腹部開(kāi)放性損傷是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期較為多見(jiàn)，而和平時(shí)期卻少見(jiàn)。但是，近年來(lái)卻有著增多的趨勢(shì)，致傷原因通常多以利器傷為主，常合并腹腔臟器損傷，部分傷員合并大出血或多臟器損傷導(dǎo)致嚴(yán)重失血性休克，病情發(fā)展快，若不及時(shí)救治容易導(dǎo)致死亡。因此，面對(duì)這種情況一般認(rèn)為應(yīng)及時(shí)剖腹探查。然而卻有不少腹部刀刺傷尤其是手術(shù)前腹痛局限、腹膜炎較輕的患者，進(jìn)行剖腹探查后結(jié)果卻為陰性。另外，仍有部分患者雖然臟器有所損傷，但病變輕微不需特殊處理。本文分

析了我院自2011年l2月至2013年1月接受治療的50名腹部外傷患者，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行觀察詢問(wèn)了解其致傷原因、根據(jù)患者臨床表現(xiàn)做出早期診斷并實(shí)行手術(shù)治療，觀察其治療效果，并進(jìn)一步探討腹部開(kāi)放性外傷較好的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)在我院自2011年l2月至2013年1月接受治療的50名腹部外傷患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中這50例患者中男性患者30名，女性患者20名，均采用常規(guī)手術(shù)治療。手術(shù)后治愈的患者有47例；因感染性休克而死亡患者1例；還有2例患者因肝臟破裂，出血性休克而死亡，總體治愈率達(dá)到94.00%。這些患者的性別、年齡、病情等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有代表性。

1.2 方法：對(duì)在我院進(jìn)行治療的50例腹部開(kāi)放性外傷患者全部實(shí)施剖腹探查術(shù)（常規(guī)治療方法），其治療過(guò)程如下：首先迅速為外傷患者建立動(dòng)靜脈通道、并放置鼻胃管及尿管；對(duì)于手術(shù)中由于失血過(guò)多而休克患者，采取快速輸入平衡液的方法補(bǔ)充患者的血容量；對(duì)于探查切口的使用選擇在受傷臟器的位置附近，這些患者中有27例單純腹壁損傷患者進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)；10例小腸損傷患者進(jìn)行腸修補(bǔ)術(shù)；9例合并重要臟器損傷的患者，迅速急診手術(shù)，進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)于無(wú)法修補(bǔ)的部分可視情況進(jìn)行部分切除或者全切除，對(duì)這些患者在手術(shù)修補(bǔ)成功后均用生理鹽水配少量抗生素對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，并給予足量廣譜抗菌素，預(yù)防休克、進(jìn)行胃腸減壓及對(duì)癥治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在患者進(jìn)行手術(shù)完成后，比較常規(guī)手術(shù)患者的治愈人數(shù)、感染死亡人數(shù)、死亡率及治愈率等。其具體比較情況如表1所示：

表1 患者常規(guī)手術(shù)后觀察指標(biāo)

由上表我們可以清楚的知道，開(kāi)放性腹部外傷的救治重點(diǎn)在于早期正確判斷是否存在穿透?jìng)⒏骨粌?nèi)臟器損傷及是否需要急診剖腹探查。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者受傷過(guò)程、腹部體征結(jié)合必要的檢查來(lái)把握剖腹探查指征。一旦發(fā)現(xiàn)剖腹探查指征，應(yīng)盡早進(jìn)行仔細(xì)、全面、有序的剖腹探查，能夠提高患者的檢查準(zhǔn)確率，增加患者的治愈數(shù)，也能夠進(jìn)一步提高了患者的生命質(zhì)量，減輕患者的痛苦。

3 討論

腹部開(kāi)放性外傷經(jīng)常危及患者生命，其損傷范圍及嚴(yán)重程度，內(nèi)臟是否損傷，在很大程度上取決于攻擊物的強(qiáng)度、硬度、速度、著力部位和作用力方向等因素。由于患者致傷的原因、受傷的器官及損傷的嚴(yán)重程度不同，以及是否伴有合并傷等情況。因此，導(dǎo)致腹部開(kāi)放性損傷患者的臨床表現(xiàn)差異很大，主要因患者受傷器官性質(zhì)、種類、嚴(yán)重程度不同而不同。但是由于這么內(nèi)臟損傷后常常會(huì)引起患者大出血、腹膜炎、休克、感染等嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。對(duì)于患者進(jìn)行早期診斷和早期治療能夠明顯地降低腹部開(kāi)放性外傷死亡率，但是仍有部分患者因?yàn)榇_診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致死亡；或者因?yàn)槭中g(shù)不及時(shí)延誤了治療時(shí)間。此外，對(duì)于腹腔穿刺及診斷性腹腔灌注患者檢查結(jié)果卻是陽(yáng)性，這其中有20%－25%在剖腹探查過(guò)程中未能發(fā)現(xiàn)有出血或出血已經(jīng)停止。如果按穿刺抽到不凝血液、腹腔灌洗1000ml生理鹽水后抽出液中紅細(xì)胞數(shù)將達(dá)100000／cm3、CT掃描腹腔內(nèi)有積血等標(biāo)準(zhǔn)去作剖腹探查，則其中25%病例會(huì)進(jìn)行不必要的開(kāi)腹手術(shù)。由此可以看出，對(duì)腹部開(kāi)放性外傷患者通進(jìn)行觀察詢問(wèn)了解其致傷原因并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)做出早期診斷并實(shí)行手術(shù)治療有著很重要的意義。

對(duì)腹部開(kāi)放性損傷患者進(jìn)行正確診斷是提高患者治愈率的關(guān)鍵，而對(duì)患者體格檢查則是診斷的主要依據(jù)，腹部損傷也不例外，但是由于有些患者傷情比較重、搶救時(shí)間緊，不允許醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，為盡可能做到正確的診斷和及時(shí)的治療，醫(yī)生應(yīng)該邊詢問(wèn)病史邊并進(jìn)行體格檢查，同時(shí)還要采取一些必要的救治措施如：維護(hù)呼吸道通暢、輸血補(bǔ)液及抗休克等。開(kāi)放性損傷診斷中最關(guān)鍵的問(wèn)題是確定是否有內(nèi)臟損傷，其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否有多發(fā)性損傷；因患者腹壁均有明顯傷口，一般需要行剖腹術(shù)；而單純的腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者，其腹部體征非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷；創(chuàng)口的大小并不意味著損傷的輕重，細(xì)小的高速投射物及刀傷都可引起致命的內(nèi)臟損傷。因此，當(dāng)腹內(nèi)臟器損傷診斷已經(jīng)確診，尤其是伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理、不能因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而加重患者的病情，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如本組1例患者因感染性休克而死亡；2例患者因肝臟破裂，出血性休克而死亡。

對(duì)于腹部開(kāi)放性損傷手術(shù)止血是腹部開(kāi)放性外傷最基礎(chǔ)也是最根本的治療措施，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也得到普遍的提高，作為醫(yī)療人員應(yīng)該具備責(zé)任感，緊迫感，危機(jī)感，積極探求新的方法，努力提高自己的技能，避免在常規(guī)探查手術(shù)中遺漏臟器損傷，合理的處理可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，以降低患者的死亡率。而在國(guó)內(nèi)目前較為先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已得到了的應(yīng)用。對(duì)于那些腹部開(kāi)放性刀刺傷生命體征較為平穩(wěn)而使用其他輔助檢查工具不能明確診斷的患者使用腹腔鏡探查比較合適；而對(duì)于腹膜炎比較明顯、血流動(dòng)力不穩(wěn)定、術(shù)前明確診斷合并有胰、腎及空腔臟器損傷者、有腹部手術(shù)史等情況的患者則應(yīng)該采取開(kāi)腹手術(shù)；腹腔鏡檢查時(shí)必須每一個(gè)臟器進(jìn)行全面、仔細(xì)的探查；對(duì)像血腫、膽汁染色的重要部位更要反復(fù)探查，避免漏診、誤診現(xiàn)象發(fā)生。腹腔鏡還可以通過(guò)很小的創(chuàng)口直視病根，能對(duì)腹部損傷作出確切診斷，在鏡下處理許多腹腔臟器損傷；腹腔鏡診治腹部開(kāi)放性刀刺傷雖然有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是在使用必須嚴(yán)格根據(jù)患者實(shí)際情況作出決定。

綜上所述，我們?cè)谶M(jìn)行腹部開(kāi)放性外傷手術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員一方面需根據(jù)患者的實(shí)際特征進(jìn)行有針對(duì)的心理指導(dǎo)，讓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感與依賴感；另一方面醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行觀察詢問(wèn)、了解其致傷原因，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及癥狀做出早期診斷，并告知患者治療方案，讓患者對(duì)自己的病情有個(gè)基本的認(rèn)識(shí)。此外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該努力學(xué)習(xí)新的知識(shí)，接受新的技能，如了解掌握腹腔鏡技術(shù)等，更好的為病人服務(wù)。

［1］陳堅(jiān)，劉汝亭，胡海斌，等.腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12（6）：517－518

［2］張曉利，顧瑩瑩，診斷性腹腔穿刺術(shù)在腹部外傷及急腹癥的應(yīng)用體會(huì)［A］；低碳經(jīng)濟(jì)與科學(xué)發(fā)展——吉林省第六屆科學(xué)技術(shù)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集［C］；2010年

［3］林恒甫.腹腔鏡于腹部外傷的應(yīng)用［A］；第七屆全國(guó)創(chuàng)傷學(xué)術(shù)會(huì)議暨2009海峽兩岸創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)論壇論文匯編［C］；2009年

［4］邢建橋，陳域，付京，張鵬，雷團(tuán)結(jié).腹腔鏡在腹部外傷診治中的作用［J］；中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志；2011年07期

［5］高文明，溫斌，倪世宇，孫晶波，奚擁軍，李雙齊.腹部開(kāi)放傷性門(mén)靜脈損傷9例的治療體會(huì)［J］；齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)；2008年04期