鄭楠楠，胡道予，邵劍波，閆學(xué)強(qiáng)，方磊，陳亮

MSCT及高濃度含碘對(duì)比劑的發(fā)展，使腹部MSCTA的應(yīng)用不再局限于大血管病變的診斷，并且擴(kuò)展到中小血管及其細(xì)小分支的顯示。腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）是腸道的主要供血?jiǎng)用}之一，其解剖學(xué)資料多來源于尸體解剖，與活體狀態(tài)存在一定差異[1]。本研究將探討正常成人SMA的MSCTA特征。

材料與方法

搜集2008年1月－2010年12月行全腹MSCT雙期增強(qiáng)掃描患者中SMA及其分布區(qū)域未見病變者266例，其中男154例，女112例，年齡18～72歲，平均39歲。

使用GE lightspeed 64層VCT掃描儀。檢查前禁食4～6h；掃描前2h內(nèi)飲水800～1000ml。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mA，螺距1.375，層厚8mm。掃描范圍由肝膈面至恥骨聯(lián)合上緣。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘帕醇80～100ml，濃度370mg I／ml，注射流率3.0ml／s。注射對(duì)比劑后分別于25～30s（動(dòng)脈期），55～60s（靜脈期）行雙期增強(qiáng)掃描。掃描后將原始圖像按0.625mm層厚重組。

在GE ADW4.3工作站進(jìn)行圖像后處理。采用最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）及多平面重組（MPR）技術(shù)重組SMA二維、三維圖像，觀察其起源位置及其分支的分布走行，并統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)：SMA起始位置；SMA與腹主動(dòng)脈夾角；右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈及胰十二指腸下動(dòng)脈顯示率；回結(jié)腸動(dòng)脈分支夾角；空、回腸動(dòng)脈顯示數(shù)目；左腎靜脈層面及十二指腸水平部層面SMA后緣與腹主動(dòng)脈前緣間的距離。

結(jié) 果

266例患者中SMA走行及分布正常者259例（259／266，占 97.4%），正常變異7例（7／266，占2.6%）。

1.正常SMA的MSCTA表現(xiàn)

本組正常SMA走行、分布正常者259例，SMA均位于腹腔干下方，雙側(cè)腎動(dòng)脈上方。發(fā)出平面位于Th12～L1椎間盤水平7例（7／259，占2.7%），位于L1椎體水平241例（241／259，占93.1%），位于 L1～L2椎間盤水平11例（11／259，占4.2%）。與腹主動(dòng)脈夾角最大值為87.5°，最小值為24.3°，平均值為57.1°±14.0°。中結(jié)腸動(dòng)脈顯示82例（82／259，占31.7%）。右結(jié)腸動(dòng)脈顯示136例（136／259，占52.5%）。胰十二指腸下動(dòng)脈直接起自SMA主干177例（177／259，占68.4%）。回結(jié)腸動(dòng)脈末端分出回腸支及盲腸支，回腸支向前下方走行，盲腸支向后上方走行，兩動(dòng)脈夾角最大值119.2°，最小值50.1°，平均值為77.7°±28.7°。以回結(jié)腸動(dòng)脈起始處水平作為空、回腸動(dòng)脈分界，其上方的SMA左側(cè)分支為空腸動(dòng)脈，其下為回腸動(dòng)脈。MSCTA顯示空腸動(dòng)脈最多者8支，最少者3支，其中3～5支者232例（232／259，占89.6%），6～8支者27例（27／259，占10.4%），空腸動(dòng)脈呈近垂直角度自SMA主干發(fā)出，向左側(cè)走行。MSCTA顯示回腸動(dòng)脈最多者6支，最小者1支，其中1～3支者18例（18／259，占6.9%），3～4支者233例（233／259，占90.0%），4～6支者8例（8／259，占3.1%）?；啬c動(dòng)脈呈銳角自SMA發(fā)出后向左下方走行（圖1）。

圖1 正常SMA的MSCTA圖像。空腸動(dòng)脈（JA）和回腸動(dòng)脈（IA）起自SMA左側(cè)。中結(jié)腸動(dòng)脈（MCA）、胰十二指腸下動(dòng)脈（IPDA）、右結(jié)腸動(dòng)脈（RCA）、回結(jié)腸動(dòng)脈（ICA）由上到下依次起自SMA右側(cè)，其中ICA分支夾角接近直角。a）MIP圖；b）VR圖。 圖2 肝右動(dòng)脈（RHA）起自SMA。a）MIP圖；b）VR圖。 圖3 MIP圖示SMA與腹腔干（CA）共干。圖4 肝總動(dòng)脈（CHA）起自SMA，肝左動(dòng)脈（LHA）與胃左動(dòng)脈（LGA）共干，起自腹腔干（CA）。a）MIP圖；b）VR圖。圖5 MIP圖示脾動(dòng)脈（SA）起自SMA。

2.兩個(gè)關(guān)鍵的斷層圖像

左腎靜脈層面：左腎靜脈跨過腹主動(dòng)脈位于SMA與腹主動(dòng)脈之間，其與SMA之間可見脂肪間隙。此層面SMA與腹主動(dòng)脈間距最大值33.5mm，最小值7.7mm，平均值（16.2±7.2）mm。十二指腸水平部層面：十二指腸水平部位于SMA與腹主動(dòng)脈之間，此層面SMA與腹主動(dòng)脈間距最大值31.6mm，最小值7.5mm，平均值（17.5±7.4）mm。

SMA正常變異7例（7／266，占2.6%），其中肝右動(dòng)脈起自SMA 3例（3／266，占1.1%，圖2），腹腔干與SMA共干2例（2／266，占0.8%，圖3），肝總動(dòng)脈起自SMA伴肝左動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈共干1例（1／266，占0.4%，圖4），脾動(dòng)脈起自SMA 1例（1／266，占0.4%，圖5）。

討 論

1.MSCTA觀察SMA走行及分布的可行性

MSCT的發(fā)展推動(dòng)了CTA在臨床的廣泛應(yīng)用。MSCT可在一次屏氣的時(shí)間內(nèi)以亞毫米層厚完成全腹部掃描，結(jié)合靜脈團(tuán)注高濃度含碘對(duì)比劑，得到高強(qiáng)化的SMA樹，有利于SMA細(xì)小分支的顯示，提高了密度分辨力。快速掃描在避免呼吸、運(yùn)動(dòng)偽影產(chǎn)生的同時(shí)，可消除強(qiáng)化后的腸系膜上靜脈對(duì)SMA顯示的影響，因?yàn)檫@樣短的時(shí)間內(nèi)，腸系膜上靜脈及其屬支基本上沒有 強(qiáng) 化[1-3]。目 前，MSCT 以其快速、安 全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，已部分取代傳統(tǒng)的血管造影檢查[4]。

2.SMA的MSCTA解剖特點(diǎn)及常見變異

本組資料顯示SMA的開口位置及分布與文獻(xiàn)資料相仿[5-6]。MSCTA可顯示空腸動(dòng)脈3～8支，大部分（89.6%）顯示3～5支，顯示回腸動(dòng)脈1～6支，大部分（90.0%）顯示3～4支。該結(jié)果與尸體解剖存在一定差異[7]，可能是由于 MSCTA對(duì)纖細(xì)的空、回腸動(dòng)脈顯示能力有限所致。本研究中中結(jié)腸動(dòng)脈顯示率僅31.7%，明顯低于尸檢結(jié)果（97.2%～98.3%）[7]，可能是由于細(xì)小的中結(jié)腸動(dòng)脈與強(qiáng)化的胰頭位置接近，MSCTA分辨困難所致。Rosenblum等[8]報(bào)道40%正常人右結(jié)腸動(dòng)脈直接起自SMA，本研究中右結(jié)腸顯示率52.5%，稍高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與中、西方人種解剖差異或樣本量有關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)回結(jié)腸動(dòng)脈盲腸支向后上方走行，回腸支向前下方走行，兩分支夾角接近于直角（77.7°±28.7°），可作為回結(jié)腸動(dòng)脈的特征性表現(xiàn)。此特點(diǎn)未見文獻(xiàn)報(bào)道。本文總結(jié)SMA與腹主動(dòng)脈夾角及左腎靜脈層面和十二指腸水平部層面SMA與腹主動(dòng)脈間距離，可為臨床診斷核桃夾現(xiàn)象及十二指腸壓迫綜合征提供依據(jù)。

尸檢資料中SMA與腹腔干共干占SMA起始端類型0.7%～3%。起源于SMA的常見變異依次為：肝動(dòng)脈（12.6%），脾動(dòng)脈（0.6%），胃十二指腸動(dòng)脈（0.5%）[5]。本研究中 SMA 變異2.6%，除肝動(dòng)脈起源于SMA較少（1.5%）外，其余變異種類均與文獻(xiàn)相仿。

3.本文的不足之處

本文雖對(duì)266例病例進(jìn)行了總結(jié)、分析，但欲以此歸納正常SMA的MSCTA表現(xiàn)，尤其是SMA正常變異方面的總結(jié)，此樣本量仍略顯不足，尚需在日后的工作中繼續(xù)收集資料，完善相關(guān)數(shù)據(jù)。

總之，SMA的分布及走行有一定特點(diǎn)。MSCTA可進(jìn)行多平面觀察，且能夠清晰顯示SMA分布，明確血管變異類型。這種活體狀態(tài)下SMA分布的可視化，不但有助于SMA自身病變的診斷，更有助于小腸疾病的定位診斷。

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