王建柏，高勁謀，胡 平

心臟穿透傷是城市打架斗毆致死的首要死因，隨著近年來醫(yī)療服務體系的逐步完善，以及強調迅速轉運傷者，越來越多的危重傷員能及時送達急診室，創(chuàng)傷急救醫(yī)師將面臨更加紛繁復雜的救治考驗。筆者收集本院2005年2月～2011年9月心臟穿透傷23例，總結分析如下。

臨床資料

1 一般資料

采用第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數據庫系統(tǒng)V3.0”錄入重慶急救醫(yī)療中心的創(chuàng)傷患者資料，建立創(chuàng)傷數據庫。從中收集2005年2月～2011年9月收治的心臟穿透傷23例，其中男性20例，女性3例;年齡16～52歲，平均(21±2.2)歲。致傷原因:刃器傷21例，鋼管穿透1例，細針刺入1例。ISS 9～75分，平均28.4分。除1例傷后5周入院外，余例院前時間10min～3h，平均44.3min。致心臟傷入口位置見表1，心臟損傷危險區(qū)(鎖骨下、肋弓上，雙側為鎖骨中線內的區(qū)域)入口21例(91.3%)。心臟損傷部位見表2。

2 臨床表現及分型

入院時休克15例(65.2%)，其中4例血壓測不到，2例心臟停搏。血氣胸21例，其中雙側5例。術前CT掃描10例(4例示心包積血，1例心包積氣，10例血氣胸)，術前超聲檢查4例，均有陽性發(fā)現。心包內積血量100～660ml，平均275.6ml。心臟穿透傷的臨床分型見表3。

表1 致心臟傷體表入口部位

表2 心臟傷口部位

表3 心臟損傷分型

3 治療

22例剖胸心臟修補，其中急診室剖胸(emergency room thoracotomy，ERT)2例。15例(65.2%)術前輸液量＜1 000ml，1例行術前心包穿刺為陰性，胸腔引流6例。左前外側切口15例，左后外側切口1例，右前外側切口4例，胸骨正中劈開1例，橫斷胸骨雙側切口1例。手術主要方式是控制出血，解除心臟壓塞，膈神經后開窗引流。院內術前時間10min～3h，平均24.3min。有心臟搏動者，術中用手指通過心包裂口探查心肌損傷，堵住心肌裂口后再縱行敞開心包，用絲線或prolene線縫合，心房裂口用心耳鉗或無損傷血管鉗鉗閉，連續(xù)縫合或直接結扎切除;心臟停搏者2例，先敞開心包，“U”形縫合后控制出血立即心臟按壓，復跳再做確切縫合;因傷口緊鄰冠狀動脈，做冠狀動脈下潛行褥式縫合2例。另行肺修補8例、膈肌修補3例、肋間動脈結扎5例、胸廓內動脈結扎4例;剖腹術4例，包括肝修補2例、胃修補1例、腸系膜修補1例。自體回輸血17例，回輸血量200～1 100ml，平均854.4ml。術后2周常規(guī)心電圖、超聲心動圖或CT掃描復查。

結 果

本組治愈20例(87.0%)，死亡3例(13.0%)，死因為失血性休克2例(均為多發(fā)傷)，另1例死于急性心臟壓塞延誤診斷未及手術。并發(fā)凝固性血胸及切口感染各1例，分別經凝固性血胸清除術及換藥治愈。存活病例住院時間7～34d，平均12.5d。

討 論

1 臨床分型

穿透性胸部損傷是常見的臨床急重癥，如何及時準確的診斷有無心臟損傷常常是創(chuàng)傷急救醫(yī)生面臨的考驗。任何部位的胸部穿透傷均可能引起心臟損傷，“心臟損傷危險區(qū)”內的傷口對診斷更具有價值［1］。本組胸壁入口位于此區(qū)21例(91.3%)。根據入院時有無心臟壓塞和(或)失血性休克，Gao等［2］將本病分為4型:Ⅰ型為心臟壓塞型(心包裂口較小，患者心臟壓塞表現明顯);Ⅱ型為失血性休克型(心包裂口較大，患者表現為嚴重休克伴大量血胸);Ⅲ型為混合型(心臟壓塞和失血性休克同時存在);Ⅳ型為隱匿型(診斷較為困難，應結合超聲心動圖、經食道超聲心動圖、CT掃描等輔助檢查甚至剖胸探查時發(fā)現)。本組分型如表3。Ⅱ型是致死主要類型，本組3例死亡，其中2例死于失血性休克。Asensio等［3］亦報告心臟壓塞死亡率27%，而非心臟壓塞死亡率為89%。

2 術前策略探討

恰當的術前處理策略尤為重要。能送入醫(yī)院的心臟穿透傷患者多因自身因素致出血已止或緩解。此因素包括低血壓狀態(tài)、凝血塊形成、心臟壓塞或凝固性血胸對心包裂口形成壓迫等。筆者認為在手術控制出血前打破此平衡的措施為非明智之舉，并提出以下3點術前處理策略:(1)不主張術前大量快速輸液。心臟壓塞時大量快速輸液非但不能增加心排量，反而可能因心內壓增高使已形成的凝血塊脫落而導致致命大出血。本組1例入院時血流動力學穩(wěn)定，40min內建立2條靜脈通道，輸入液體約1 200ml，生命體征突發(fā)惡化，緊急剖胸手術發(fā)現右心室裂傷，胸腔積血3 100ml。足量輸血補液應在手術控制出血后迅速進行，術前輸液維持收縮壓80mmHg即可，以保證心腦有效血供。低壓復蘇(hypotensive resuscitation)已被證實能提高救治存活率和改善復蘇效果［4-5］。(2)不主張術前心包穿刺。雖有學者認為術前心包穿刺抽液有利于改善血流動力學以贏得手術時機。筆者持不同觀點，穿透性心臟損傷出血迅速，在心包內易成凝血塊，穿刺假陰性率高，胡敏等［1］報告假陰性率為37.5%。即使穿刺成功，還可能因心包減壓而導致本已停止的出血再次發(fā)生，斷送手術時機;再者穿刺本身并不是萬無一失的措施，可能引發(fā)心臟壓塞，冠狀動脈損傷或嚴重心律失常等誤操作。適度的心臟壓塞能暫時堵住心臟破口出血，為手術贏得時間。(3)不主張術前胸腔引流。胸腔引流是穿透性胸傷的常規(guī)操作措施，但有心臟損傷時，此措施可能是致命的。本組1例左胸穿透傷患者，入院CT掃描示中量血胸，在安放胸腔引流過程中突發(fā)心臟驟停，緊急剖胸發(fā)現急性心臟壓塞，心包積血500ml，行右心室修補后幸存。心臟穿透傷時，往往大量快速出血至胸腔而成凝固性血胸，凝血塊有利于阻止心臟破口繼續(xù)出血，安放胸腔引流可因胸腔內壓的驟然改變導致凝血塊脫落而再發(fā)出血，且造成延誤及時手術。為預防全麻所致張力性氣胸，可在機械通氣前揭開覆蓋在胸壁傷口的油紗即可。

3 果斷剖胸探查

穿透性心臟傷均應手術修復，延遲或漏診會導致災難性后果。本組2例胸部穿透傷患者，分別于傷后2d和7d起床活動時突發(fā)心臟驟停，前者緊急剖胸發(fā)現心肌裂傷伴急性心臟壓塞，手術獲救。另1例誤診未手術，尸檢發(fā)現心包裂傷，心包積血150ml伴凝血塊形成，教訓發(fā)人深省。對“心臟損傷危險區(qū)”的胸部穿透傷，寧可積極剖胸探查，延遲或漏診的危害遠大于一次陰性的剖胸探查［2，6］。對于穿透傷心臟損傷的瀕死病例，亦不應該放棄搶救，已有較多文獻報告。本組入院時血壓不能測得4例，經手術獲救2例。急診室剖胸對穿透傷的搶救效果得到公認［7］。本組2例入院時心臟停搏行急診室剖胸，1例成功。加強急診室設施和重視創(chuàng)傷急救人員培訓，將進一步提高心臟穿透傷的院內搶救成功率。緊急剖胸不必拘泥設備要求及術區(qū)消毒［6］。企圖用液體復蘇或正性肌力藥物來升高血壓以耐受麻醉和手術的作法只會葬送更多手術時機。

4 術中操作要點

前外側切口才可以處理大多數心臟穿透傷，當術中發(fā)現出血來自后方，應毫不猶豫改變體位延長切口致后外側。對有心跳的患者，進入胸腔后不要急于敞開心包，否則可能因心臟壓塞突然解除而出血迅猛致心臟停搏。應用手指通過心包堵住心臟破口初步控制出血，再縱行剪開心包，用prolene線縫合心臟破口，若破口較大，應先從破口中間作大的“U”型縫合控制出血，再用prolene線作仔細止血。縫合時心臟表面滴利多卡因降低應激性，注意勿穿透心內膜，縫合時觀察心電監(jiān)測，若有心律改變，應調整縫合。對心臟停搏者，先迅速充分敞開心包腔，用“U”型縫合心臟破口控制出血，可暫不結扎，或用Foler尿管插入破口鼓脹氣囊后立即行心臟按壓，待心臟復跳數分鐘后再做確切止血。心腔空虛者可用小號尿管從心耳插入快速輸液，同時作胸主動脈臨時阻斷。心臟修補后常規(guī)膈神經后開窗引流。筆者強調術中胸腔血自體回輸，可節(jié)約社會資源及盡可能減少輸異體血并發(fā)癥。本組自體血回輸17例，回輸血量平均854.4ml。自血回輸可快速、安全、有效地補充血容量［8］。當今血源越來越緊缺，自體血回輸尤顯重要。

［1］胡敏，潘鐵成，魏翔，等.46例心臟穿透傷急診救治的體會［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(4):313-315.

［2］ Gao JM，Gao YH，Wei GB，et al.Penetrating cardiac wounds:principles for surgical management［J］.World J Surg，2004，28(10):1025-1029.

［3］ Asensio JA，Berne JD，Demetriades D，et al.One hundred five penetrating cardiac injuries:a 2-year prospective evaluation［J］.J Trauma，1998，44(6):1073-1081.

［4］ Morrison CA，Carrick MM，Norman MA，et al.Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:preliminary results of a randomized controlled trial［J］.J Trauma，2011，70(3):652-663.

［5］劉良明，李濤，刁有芳，等.不同復蘇壓力對非控制性出血休克復蘇效果的影響［J］.重慶醫(yī)學，2009，38(17):2180-2183.

［6］韓育寧，蘇金林，李晉南，等.心臟穿透傷的救治(附8例報告)［J］.寧夏醫(yī)科大學學報，2011，33(9):857-859.

［7］ Hall BL，Bunchan TG.A visual timeline-based display of evidence for emergency thoracotomy［J］.J Trauma，2005，59(3):773-777.

［8］王長凱，戴偉峰，王斌.心臟穿透傷的早期診斷和手術治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(3):274.