李曾顯，柴琳琳，楊東運(yùn)，李世榮 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科，重慶 400038)

上瞼退縮是指雙眼正視前方時(shí)，上瞼緣的高度經(jīng)過(guò)鞏膜緣下2 mm造成閉膜上暴露出白色鞏膜，瞼裂增寬，眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能跟隨下移，上瞼位置異常的一種病癥［1］。臨床醫(yī)生若不熟知也容易忽略此病。眼瞼退縮主要分為肌源性、神經(jīng)源性和機(jī)械性三大類(lèi)。肌源性最常見(jiàn)的是甲狀腺功能亢進(jìn)和眼型Graves?。?-3］。除此之外，parinaud氏綜合征、先天性上瞼提肌和上直肌纖維化、外傷和手術(shù)瘢痕牽拉也可出現(xiàn)限制性上瞼退縮。2008年1月至2013年7月我們分別應(yīng)用A型肉毒桿菌毒素注射、上瞼提肌中央腱膜切斷術(shù)和上瞼提?。吕帐霞⊙娱L(zhǎng)術(shù)3種術(shù)式治療15例上瞼退縮的患者并進(jìn)行了療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文選擇對(duì)象是重瞼術(shù)后及甲狀腺眼病并發(fā)上瞼退縮患者15例28只眼，其中女13例24只眼，男2例4只眼，年齡20～55歲。術(shù)前行甲狀腺功能檢查及常規(guī)眼科檢查，包括視力和色覺(jué)，裂隙燈及眼底鏡檢查，眼球突出度，平視時(shí)瞼裂寬度，上瞼閉合情況，上瞼遲滯情況，上瞼緣角膜映光距離等。常規(guī)甲狀腺功能檢查。術(shù)前平視外觀照相。入選標(biāo)準(zhǔn):①雙眼或單眼上瞼退縮2～5 mm者;②甲狀腺功能亢進(jìn)病情穩(wěn)定，甲狀腺功能正常者;③雙眼球突度小于等于22 mm者。排除標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺功能亢進(jìn)病情未穩(wěn)定，甲狀腺功能不正常者;②其他原因引起的上瞼退縮，如外傷等。患者均經(jīng)知情同意后參與研究，隨機(jī)分為A、B、C組。

1.2 方法

A組使用A型肉毒桿菌毒素進(jìn)行注射，用生理鹽水將粉劑稀釋成每0.1 mL為2.5 U。取平仰臥位，0.5%丁卡因表面麻醉，翻轉(zhuǎn)上瞼并固定，清晰暴露瞼板上緣，對(duì)3個(gè)注射點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，間距要相等，需雙側(cè)注射者雙側(cè)分布必須對(duì)稱(chēng)。用1 mL注射器進(jìn)行結(jié)膜下穆勒氏肌注射A型肉毒桿菌毒素，每個(gè)點(diǎn)注射1.25 U，輕壓注射點(diǎn)，直至血止，不要按摩。治療完畢后囑患者閉目休息0.5 h，15 d之內(nèi)勿服用抗生素。

B組采用上瞼提肌中央腱膜切斷術(shù)，設(shè)計(jì)重瞼線。局部浸潤(rùn)麻醉后，切開(kāi)皮膚，切除多余的皮膚及皮下組織;分離瞼板前輪匝肌，暴露瞼板;向上分離約5～6 mm，切開(kāi)眶隔，切除部分眶脂肪;充分分離上瞼提肌腱膜，分離粘連組織，沿瞼板緣水平，切斷上瞼提?。吕帐霞?fù)合體的中央部分，深度達(dá)瞼結(jié)膜面。斷腱的程度以觀察上瞼位置是否矯正為標(biāo)準(zhǔn)。觀察效果滿(mǎn)意后縫合切口。

C組采用上瞼提?。吕帐霞?fù)合肌延長(zhǎng)術(shù)，經(jīng)典的內(nèi)外路結(jié)合法顯露上瞼提肌同上，分離至所需高度，測(cè)量瞼板上緣上瞼提肌的寬度，中央部分的上瞼提肌占總寬度的50%，兩側(cè)25%。中央部分的高度是每切斷2 mm矯正上瞼退縮1 mm，如上瞼退縮3 mm，則設(shè)計(jì)切斷高度為6 mm，以此做梯形標(biāo)記。沿梯形標(biāo)記線剪斷上瞼提肌和穆勒氏肌復(fù)合肌，將兩端25%的肌肉縫于中央部分復(fù)合肌的上端，結(jié)扎縫線。術(shù)終可立即觀察上瞼的位置及形狀是否滿(mǎn)意，縫合切口。

2 結(jié)果

A組觀察指標(biāo):注射72 h后，上瞼退縮外觀明顯改善，維持4～6個(gè)月后恢復(fù)至以前未注射時(shí)狀態(tài)。注射后隨訪，早期所有病例眼瞼腫脹，2周后逐漸消退，局部青紫1例，是由于注射點(diǎn)壓迫時(shí)間較短所致，1周后消退。無(wú)1例有全身反應(yīng)，見(jiàn)圖1。

圖1 A組治療前后照片

B組觀察指標(biāo):①瞼裂高度，患者取坐位，第一眼位時(shí)通過(guò)瞳孔中心上下瞼緣之間的距離;②上瞼緣角膜映光距離，平視時(shí)上瞼緣中點(diǎn)到角膜映光點(diǎn)的距離;③觀察眼瞼閉合情況;④上瞼遲滯情況;⑤角膜情況;⑥術(shù)后眼瞼水腫情況。術(shù)后隨訪，即術(shù)后兩眼瞼裂大小基本對(duì)稱(chēng)，角膜正常;療效良者3例，兩側(cè)瞼裂高度相差小于1 mm，角膜正常;療效一般者1例，即兩眼瞼裂高度相差大于1 mm，小于2 mm，角膜輕損害;療效差者1例，即兩眼瞼裂高度相差大于2 mm，角膜仍有損害。術(shù)后隨訪，患者眼瞼均存在輕度腫脹，術(shù)后1個(gè)月腫脹基本消失。術(shù)后患者瞼緣弧度良好，2008年至2013年除1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)外，其余外觀均有所改善，上瞼遲滯體征均好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖2。

圖2 B組手術(shù)前后照片

C組觀察指標(biāo)同上。術(shù)后隨訪，即術(shù)后兩眼瞼裂大小基本對(duì)稱(chēng)，角膜正常;療效均滿(mǎn)意。術(shù)后患者眼瞼腫脹1個(gè)月左右基本消失，術(shù)后瞼緣弧度良好，外觀均有所改善，上瞼遲滯體征均好轉(zhuǎn)，隨訪3～24個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，見(jiàn)圖3。3組患者治療前后情況比較見(jiàn)表1。

圖3 C組手術(shù)前后照片

表1 3組患者治療前后情況比較

3 討論

在正常情況下眼瞼閉合時(shí)，上瞼幾乎遮蓋全部瞼裂暴露部位，而下瞼只是稍微向上起協(xié)助作用［4-6］。當(dāng)上瞼退縮時(shí)，上瞼的這種遮蓋功能減弱，在雙眼正視前方時(shí)，上瞼緣超過(guò)鞏膜下2 mm，角膜上方暴露出白色鞏膜，瞼裂增寬，這不僅影響面部的容貌，而上瞼退縮后角膜顯露，造成上皮脫落，更容易發(fā)生暴露性角膜炎。因此，矯治上瞼退縮，不但改善容貌，而且對(duì)恢復(fù)眼瞼功能和保護(hù)角膜都具有重要作用。上瞼退縮是交感神經(jīng)所支配的穆勒氏肌痙攣或上瞼提肌功能過(guò)強(qiáng)所致，而甲狀腺功能亢進(jìn)和眼型Graves病是上瞼退縮最常見(jiàn)的原因，約占90%以上。其他原因有外傷性或炎癥后的瘢痕攣縮，醫(yī)源性是進(jìn)行上瞼下垂上瞼提肌縮短術(shù)時(shí)，上瞼矯枉過(guò)正，肌肉縮短超過(guò)實(shí)際需要縮短的量［7-9］。此外，臨床上還有不明原因的特發(fā)性上瞼退縮。上瞼退縮的治療原則是減輕上瞼提肌和穆勒氏肌的作用，使上瞼恢復(fù)正常位置［2］。本文選擇了3種治療方案做比較。

A組采用A型肉毒桿菌毒素注射，將上瞼翻轉(zhuǎn)顯露結(jié)膜，瞼板上緣瞼結(jié)膜下便是穆勒氏肌及上瞼提肌，選擇該部位進(jìn)行注射容易定位，從1.25 U小劑量開(kāi)始，可根據(jù)上瞼退縮的情況，逐次加大劑量而不是完全麻痹，小劑量注射后，毒素迅速與肌肉結(jié)合，只有極少量進(jìn)入血液，因而幾乎不會(huì)作用于中樞神經(jīng)及植物神經(jīng)末梢。本組5例術(shù)后72 h上瞼退縮就有改善，注射1次可維持4～6個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生全身不良反應(yīng)，這種治療方法簡(jiǎn)單、快捷，但治療作用并非永久性，維持時(shí)間不長(zhǎng)，4～6個(gè)月后需重復(fù)注射，該方法的優(yōu)點(diǎn)是注射A型肉毒素不被免疫系統(tǒng)識(shí)別，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，不影響患者正常學(xué)習(xí)、工作。目前可作為上瞼退縮治療首選。

B組采用上瞼提肌中央腱膜切斷術(shù)來(lái)矯正上瞼退縮。該方法適用于輕度上瞼退縮，退縮在2～3 mm者，手術(shù)中打開(kāi)眶隔，自上瞼緣切斷上瞼提肌與穆勒氏肌的聯(lián)合體中央部分，術(shù)中關(guān)鍵需掌握切斷多少，術(shù)中需患者配合反復(fù)睜眼和閉合。觀察所需的眼瞼的弧度進(jìn)行調(diào)試，根據(jù)患者所需的弧度向顳側(cè)和鼻側(cè)擴(kuò)大切斷。通過(guò)反復(fù)的測(cè)試對(duì)比，以判斷手術(shù)效果。該手術(shù)不足之處，手術(shù)切斷多少難以量化，只能靠手術(shù)中術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中反復(fù)測(cè)試來(lái)加以判斷。本組病例10只眼中有4只眼在6個(gè)月出現(xiàn)回縮問(wèn)題，手術(shù)效果還是不盡人意。

C組采用上瞼提?。吕帐霞⊙娱L(zhǎng)術(shù)。該手術(shù)適合中、重度上瞼退縮者(大于等于4 mm)。該術(shù)式是近年來(lái)治療上瞼退縮較好的一種手術(shù)方法之一。術(shù)前可較精確地估計(jì)肌肉所需的延長(zhǎng)量，而且并發(fā)癥較少。根據(jù)Baylis提出的上瞼提肌腱膜每切斷2 mm可矯正1 mm退縮，這樣首先精確計(jì)算出肌肉所需的延長(zhǎng)量，術(shù)后效果更加可靠。本組病例9只眼術(shù)后效果均良好。我們的體會(huì)是:①采用重瞼切口，以健側(cè)眼為重瞼的標(biāo)準(zhǔn)畫(huà)線或比健側(cè)重瞼線偏低。②Putteman［10］指出手術(shù)要在術(shù)后矯枉過(guò)正，如果不矯枉過(guò)正，待3～4周水腫消退后上瞼退縮可復(fù)發(fā)，因此在調(diào)整瞼緣位置時(shí)應(yīng)過(guò)矯1～2 mm。③上瞼提肌中央部位要選擇確定好，防止內(nèi)外眥過(guò)高等畸形。④在分離穆勒氏肌時(shí)在結(jié)膜下注入稀釋的麻醉劑腫脹后進(jìn)行分離更為容易［11］。盡量保持瞼結(jié)膜的完整性?？偟恼f(shuō)來(lái)，該項(xiàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，矯正后形態(tài)自然。

綜上所述，本組病例29%眼的病例觀察顯示，三種術(shù)后都取得了滿(mǎn)意的效果，注射A型肉毒素方法簡(jiǎn)單易行，術(shù)后恢復(fù)快，但因時(shí)間局限性，需重復(fù)注射。上瞼提肌中央腱膜切斷術(shù)只適合輕度上瞼退縮，手術(shù)中量化難以掌握，而上瞼提肌－穆勒氏肌復(fù)合肌延長(zhǎng)術(shù)方法簡(jiǎn)單，對(duì)中、重度上瞼退縮效果持久療效可靠［12］。因此在臨床工作中，針對(duì)不同類(lèi)型的患者實(shí)施個(gè)性化的治療方案，根據(jù)患者的病癥和要求采取不同的手術(shù)方案，這也符合循證醫(yī)學(xué)的治療原則。

［1］徐乃江，朱惠敏，楊 麗.實(shí)用眼整形美容手術(shù)學(xué)［M］.第2版.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2010:336－340.

［2］張向東.提上瞼?。璏üller肌延長(zhǎng)術(shù)治療眼型Graves病上瞼退縮［J］.眼科研究，2006，24(2):183.

［3］陳 婷，趙堪興.肉毒桿菌毒素A在甲狀腺相關(guān)眼病中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22(7):493 －496.

［4］李冬梅，陳 濤，秦 毅，等.提上瞼肌Müller氏肌延長(zhǎng)術(shù)矯正中、重度上瞼退縮［J］.臨床眼科雜志，2006，14(2):149 －151.

［5］肖利華.甲狀腺相關(guān)眼病的臨床分級(jí)及診斷［J］.中華眼科雜志，2006，42(12):1140 －1141.

［6］戴曉秦，葉明霞.兩種術(shù)式治療甲狀腺相關(guān)眼病上瞼退縮的比較［J］.中華整形外科雜志，2006，22(5):358 －361.

［7］李 妍，武群英，肖 麗，等.上瞼退縮手術(shù)治療與效果觀察［J］.國(guó)際眼科雜志，2012，12(3):514 －516.

［8］Doxanas MT.Dryden RM.The use of sclera in the treatment of dysthyroid eyelid retraction［J］.Ophthalmology，1981，88(9):887 －894.

［9］Putterman AM，F(xiàn)ett DR.Müeller’s muscle in the treatment of upper eyelid retraction:a 12-year study［J］.Ophthalmic Surg，1986，17:361 －367.

［10］Grove AS Jr.Upper eyelid retraction and Graves’disease［J］.Ophthalmology，1981，88:499 －506.

［11］Kennerdell JS，Maroon JC，Buerger GF.Comprehensive surgical management of proptosis in dysthyroid orbitopathy［J］.Orbit，1987，6(3):153－179.

［12］Elner VM，Hassan AS，F(xiàn)rueh BR.Graded full-thickness anterior blepharotomy for upper eyelid retraction［J］.Arch Ophthalmol，2004，122(1):55－60.