譚同才，葉祥明，崔璨

肱骨外上髁炎又稱網(wǎng)球肘，是肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁部局限性疼痛，并影響伸腕和前臂旋轉(zhuǎn)功能的慢性疾病。肱骨外上髁為指總伸肌腱、旋后肌腱附著點(diǎn)。長(zhǎng)期的主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)易發(fā)生勞損，使前臂腕伸肌失去合理的生物力學(xué)平衡結(jié)構(gòu)，其基本病理變化是慢性損傷性炎癥。肌肉能量技術(shù)通過(guò)改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能來(lái)改善和預(yù)防勞損，調(diào)整肌肉的張力、長(zhǎng)度，以求恢復(fù)原有的生物力學(xué)平衡，從而從根本上治療和預(yù)防肱骨外上髁炎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年6月在本科門診就診并符合肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者48例，其中男性25例，女性23例；年齡29～48歲，平均(37.7±5.3)歲；病程2～12周，平均(5.9±3.1)周。分成肌肉能量組和封閉治療組各24例。

兩組患者性別、年齡、病程等指標(biāo)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 肌肉能量組 ①在急性發(fā)作期更應(yīng)該注意休息，必要時(shí)用支具將前臂伸肌固定在休息位[2]。②橈側(cè)腕短伸肌的靜力牽拉練習(xí)。肘關(guān)節(jié)完全伸直，在另只手的輔助下使前臂盡力旋前，手腕盡量屈曲并尺偏，根據(jù)患者的疼痛感受決定其活動(dòng)幅度。保持此位置30～45 s后放松，間歇30 s后重復(fù)，6次為1組，每周做5組牽拉練習(xí)，連續(xù)12周[3-4]。③伸腕肌群的離心運(yùn)動(dòng)。肘關(guān)節(jié)完全伸直，放置于床面上，前臂旋前使手掌向下，手掌懸垂在床沿邊。手腕盡量背伸，然后逐漸掌屈至最大程度，持續(xù)30 s，最后以另只手幫助患側(cè)手回到背伸位置。在練習(xí)中可能出現(xiàn)中度疼痛，但不影響練習(xí)。如疼痛嚴(yán)重且影響關(guān)節(jié)功能，則要停止練習(xí)。如患者在練習(xí)后病情好轉(zhuǎn)、疼痛或不適消失，就可以停止輔助腕背伸，使其可抵抗重力背伸。練習(xí)12次為一組，間歇1 min練習(xí)下一組，每日重復(fù)3組，每周練習(xí)5 d，共15組，持續(xù)3周。

1.2.2 封閉治療組 精確定位壓痛點(diǎn)并標(biāo)記，藥物為復(fù)方倍他米松注射液1 ml，利多卡因注射液2 ml，選用5 ml注射器長(zhǎng)5號(hào)針頭。局部常規(guī)消毒后進(jìn)針，回抽無(wú)血，將藥物注入，注意在注射過(guò)程中應(yīng)無(wú)阻力。1次/周，連續(xù)3周。如患者在第2次注射前視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)為0時(shí)可中止治療。治療期間停止其他對(duì)結(jié)果有影響的化學(xué)或物理治療，減少肘部橈側(cè)長(zhǎng)短腕伸肌用力活動(dòng)。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 VAS 在治療前后用VAS評(píng)定患者的疼痛程度?！?”分為無(wú)痛，“10”分為最痛。

1.3.2 前臂腕伸肌力量 采用拉力計(jì)測(cè)定。

1.3.3 Verhaar肱骨外上髁炎療效評(píng)分[5]分別在出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)用Verhaar肱骨外上髁炎療效評(píng)分評(píng)定治療遠(yuǎn)期效果。優(yōu)：外上髁疼痛完全解除，患者對(duì)治療結(jié)果滿意，沒有感到握力下降，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)不誘發(fā)疼痛；良：外上髁疼痛偶爾發(fā)生，用力活動(dòng)以后出現(xiàn)疼痛，患者對(duì)治療結(jié)果滿意，沒有或感到握力上有輕微下降，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)不誘發(fā)疼痛；可：用力活動(dòng)后外上髁感到不舒服，但是與治療以前相比要好得多，患者對(duì)治療結(jié)果滿意或中等滿意，感到握力輕度或中度下降，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)誘發(fā)輕度或中度疼痛；差：外上髁的疼痛沒有減輕，患者對(duì)治療結(jié)果不滿意，感覺明顯握力下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VAS

兩組治療前VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；兩組治療后VAS評(píng)分明顯降低(P＜0.01)；封閉治療組治療后VAS評(píng)分明顯低于肌肉能量組(P＜0.01)。見表2。

2.2 前臂腕伸肌力量

兩組治療前前臂腕伸肌力量無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；兩組治療后前臂腕伸肌力量明顯增加(P＜0.01)；治療后肌肉能量組前臂腕伸肌力量明顯大于封閉治療組(P＜0.01)。見表3。

2.3 療效

3個(gè)月隨訪，肌肉能量組優(yōu)良率為83.3%，封閉治療組為91.7%(P＞0.05)。見表4。

6個(gè)月隨訪，肌肉能量組優(yōu)良率為75.0%，封閉治療組為46.1%(P＜0.05)。見表5。

1年隨訪，肌肉能量組優(yōu)良率為54.2%，封閉治療組為16.7%(P＜0.05)。見表6。

3個(gè)月隨訪，兩組患者VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；6個(gè)月和1年隨訪，肌肉能量組VAS評(píng)分明顯低于封閉治療組(P＜0.01)。見表7。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分

表3 兩組治療前后前臂腕伸肌力量(N)

表4 兩組3個(gè)月隨訪時(shí)療效比較

表5 兩組6個(gè)月隨訪時(shí)療效比較

表7 兩組3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪時(shí)VAS評(píng)分比較

3 討論

肱骨外上髁炎發(fā)病率高，給患者帶來(lái)較大痛苦及工作和生活中的諸多不便，尤其是反復(fù)發(fā)作、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者。其基本病理變化是慢性損傷性炎癥。腕伸肌過(guò)度牽拉，在肱骨外上髁附著處造成顯微撕裂、瘢痕或粘連形成。一般認(rèn)為肱骨外上髁炎的發(fā)生與以下原因有關(guān)[6-7]：①肌腱過(guò)度超負(fù)荷重復(fù)運(yùn)動(dòng)或勞損是主要病因，肌腱組織發(fā)生微小的撕裂，超出自身修復(fù)能力，肌腱生物力學(xué)性能降低；②局部血供不足使損傷肌腱細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)不足，合成修復(fù)和重建肌腱損傷的細(xì)胞外基質(zhì)困難；③損傷肌腱周圍組織無(wú)菌性炎癥物質(zhì)如硫酸軟骨素、P物質(zhì)的反應(yīng)是引起疼痛的原因。另外，滑囊炎、神經(jīng)血管束絞窄、相關(guān)的周圍神經(jīng)嵌壓癥、肱橈關(guān)節(jié)的滑膜炎刺激均可成為其病因。1969年Nirschl首次提出間充質(zhì)綜合征，他認(rèn)為肌肉及肌腱均來(lái)源于間充質(zhì)，因此將發(fā)生于肌肉及肌腱的創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性紊亂統(tǒng)稱為間充質(zhì)綜合征[8]。上述原因均可認(rèn)為是前臂肌肉的失衡造成或者參與造成的。所以對(duì)前臂肌肉失衡的處理能夠治療和預(yù)防肱骨外上髁炎。

肌肉能量技術(shù)是一種精確控制的、有效的、安全的特殊治療再教育和治療性被動(dòng)松動(dòng)術(shù)，由操作者教導(dǎo)患者如何提供適當(dāng)?shù)牡挚沽α浚⒄_控制治療進(jìn)程。肌肉的失衡導(dǎo)致生物力學(xué)的改變，治療的重點(diǎn)是重新調(diào)整肌肉的張力、長(zhǎng)度以求恢復(fù)原有的生物力學(xué)平衡。肌肉能量技術(shù)從生物力學(xué)角度出發(fā)，通過(guò)延長(zhǎng)緊張、短縮的肌群，強(qiáng)化松弛、伸長(zhǎng)的肌群，從而調(diào)整關(guān)節(jié)周圍各組相關(guān)肌肉的平衡，使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的生物力學(xué)，解除疾病根源，最終達(dá)到治療效果。

封閉治療是最常用的方法之一，其中局麻藥能阻斷痛覺傳導(dǎo)通路，激素能直接抑制無(wú)菌性炎癥物質(zhì)的產(chǎn)生，消除組織水腫，局部藥液的注入能擴(kuò)張和松解組織的異常結(jié)構(gòu)。作用原理分析利多卡因能迅速鎮(zhèn)痛，松弛平滑肌，阻斷疼痛的惡性循環(huán)。曲安奈德及強(qiáng)的松龍同屬腎上腺皮質(zhì)激素，抗炎作用強(qiáng)而持久。局部用藥后，它能減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性；抑制粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞向炎癥部位遷移；阻止炎癥介質(zhì)如激肽類、組胺反應(yīng)；抑制吞噬細(xì)胞功能；抵制纖維母細(xì)胞DNA合成，減少瘢痕形成或軟化瘢痕，松解粘連；穩(wěn)定溶酶體膜；阻止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)。從而減輕急性癥狀和抑制炎癥，利于組織損傷的修復(fù)，預(yù)防瘢痕形成。注入藥物還有一定的剝離作用，使粘連松解更有力[9]；如添加維生素B12，則能營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，修復(fù)神經(jīng)鞘，增強(qiáng)神經(jīng)對(duì)致痛因子的耐受性，恢復(fù)正常的神經(jīng)功能[10]。

本研究證實(shí)，肌肉能量組與封閉治療組治療后VAS評(píng)分差異有顯著性，提示在早期疼痛治療方面封閉治療優(yōu)于肌肉能量治療，對(duì)疼痛的減輕有顯著的近期療效。但3個(gè)月時(shí)兩組的療效比較差異無(wú)顯著性，在6個(gè)月及1年時(shí)封閉治療組的療效差于肌肉治療組，證明在療效的長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性方面肌肉能量組優(yōu)于封閉治療組。

肌肉能量技術(shù)能夠改善肱骨外上髁炎的基本病理變化，并且改善軟組織、肌肉、骨骼系統(tǒng)的紊亂狀態(tài)，所以它的治療效果能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。早期因?yàn)樘弁礋o(wú)法使用肌肉能量技術(shù)時(shí)，可以考慮超聲波、微波等理療[11]緩解后再用，雖然封閉治療的即時(shí)止痛效果較好，但是它沒有對(duì)肱骨外上髁炎發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，所以它的長(zhǎng)期效果差于肌肉能量技術(shù)。聯(lián)合物理治療和肌肉能量技術(shù)對(duì)肱骨外上髁炎的治療能夠做到標(biāo)本兼顧，并能夠在平時(shí)生活中行為干預(yù)，并注意在無(wú)痛時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，就能夠取得滿意的短、中、長(zhǎng)期治療效果。

本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間只有1年，無(wú)法取得更長(zhǎng)時(shí)間療效數(shù)據(jù)。在治療中對(duì)腕背伸肌肉能量技術(shù)中缺少很精確的定量指標(biāo)(包括運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)程序等)，大多靠施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，缺少科學(xué)性，將在后期研究中加以完善。

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