李文學(xué)，高金枝

隨著患者平均年齡的不斷增長(zhǎng)，脊柱外科醫(yī)師觀察到越來越多的老年人(多數(shù)＞65歲)患有腰椎疾病。盡管知道腰椎后路融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的好處[1-4]，臨床醫(yī)師在制訂手術(shù)方案時(shí)仍會(huì)考慮年齡的因素。臨床醫(yī)師往往因?yàn)閾?dān)心高齡患者在融合術(shù)后會(huì)發(fā)生較多并發(fā)癥而選擇更加保守的治療方案。此外，還有觀點(diǎn)認(rèn)為高齡患者在融合術(shù)后會(huì)需要更多的輸血，因此會(huì)需要更多的住院費(fèi)用。迄今為止，還沒有發(fā)現(xiàn)揭示年齡對(duì)PLIF影響的研究。

本研究旨在評(píng)價(jià)年齡因素在術(shù)后并發(fā)癥、出血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等方面對(duì)PLIF的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年5月～2011年5月于勝利醫(yī)院行PLIF的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：因脊椎前移、椎間盤突出，以及首次PLIF失敗而行PLIF。共納入129例。為了研究年齡的影響，我們將患者分成對(duì)照組(＜65歲，n=85)和試驗(yàn)組(≥65歲，n=44)。

1.2 方法

1.2.1 收集數(shù)據(jù) 包括年齡、性別、并存疾病、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、手術(shù)類型、融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、并發(fā)癥。ASA評(píng)分詳情見表1。術(shù)中失血從麻醉記錄、術(shù)中使用紗布數(shù)以及負(fù)壓吸引的量來估算。住院時(shí)間從入院開始算至出院為止。當(dāng)患者因術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥而再次入院，則再次入院的住院時(shí)間計(jì)入到總的住院時(shí)間。平均隨訪時(shí)間11.9個(gè)月(1～72個(gè)月)。

表1 ASA分級(jí)

1.2.2 配對(duì) 試驗(yàn)組與對(duì)照組在腰椎術(shù)融合方式、融合節(jié)段上按照下面的方法進(jìn)行配對(duì)。從試驗(yàn)組中年齡最大的患者開始，我們?cè)趯?duì)照組中找到一位與他有著相同的手術(shù)、融合方式及融合節(jié)段的患者。比如，在試驗(yàn)組中，年紀(jì)最大的是91歲的患者，他之前接受過一次失敗的手術(shù)，再次入院接受了椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(pedicle screw fixation,PSF)和PLIF，融合了3個(gè)節(jié)段。而相對(duì)應(yīng)的，在對(duì)照組中有1例38歲患者同樣經(jīng)歷過一次失敗的手術(shù)，并接受了PSF和PLIF手術(shù)，也融合3個(gè)節(jié)段。按照這樣的方法，總共配對(duì)成功40對(duì)，其中有31對(duì)在這三個(gè)方面完全配對(duì)，另外9對(duì)，只是在融合的節(jié)段上相差1個(gè)。這40對(duì)共80例患者的數(shù)據(jù)用來進(jìn)一步分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以(±s)的方式描述。兩組之間通過Student-t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

129例患者中，男性50例(39%)，女性79例(61%)；年齡25～91歲，平均(58.6±3.6)歲；79例是首次手術(shù)(61%)，50例是二次手術(shù)(39%)。對(duì)照組中，有40例屬于二次手術(shù)(47%)，而試驗(yàn)組中，有10例屬于二次手術(shù)(22.7%)，兩者有顯著性差異(χ2=7.125,P=0.008)。

2.2 并存疾病

試驗(yàn)組44例患者中有37例(84%)有并存疾病，對(duì)照組85例患者中有42例(49%)有并存疾病。兩組在并存疾病上相比有顯著性差異(χ2=9.324,P＜0.001)。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥及ASA分級(jí)

在圍手術(shù)期無死亡病例。共觀察到14例(11%)患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。并發(fā)癥包括腦脊液漏6例、大出血1例、深部感染3例，有4例因未知原因出現(xiàn)彌散性腦病、低鈉血癥、肺不張以及原有心血管疾病和肺部疾病的加重。有2例患者術(shù)后需要住ICU病房。這2例均為女性，分別為75歲和81歲。2例均需在ICU病房接受心臟和肺部監(jiān)測(cè)。

ASA分級(jí)[5]：患者ASAⅠ級(jí)30例(23%)，ASAⅡ級(jí)54例(42%)，ASAⅢ級(jí)42例(33%)，ASAⅣ級(jí)3例(2%)。見表2。試驗(yàn)組ASA評(píng)分(2.75±0.65)，對(duì)照組ASA評(píng)分(1.82±0.68)，兩者比較有顯著性差異(t=7.474,P＜0.001)。

表2 兩組ASA分級(jí)(n)

2.4 手術(shù)類型

共有42例(33%)患者只接受PSF手術(shù)，79例(61%)接受PSF聯(lián)合PLIF手術(shù)，8例(6%)只接受無內(nèi)置物融合術(shù)(non instrumented fusion,NIF)手術(shù)。見表3。同試驗(yàn)組(22例，50%)相比，對(duì)照組(57例，67%)更多地接受PSF聯(lián)合PLIF手術(shù)(χ2=7.627,P＜0.05)。

表3 兩組手術(shù)類型(n)

2.5 融合節(jié)段

63例(49%)患者接受了2個(gè)節(jié)段融合，48例(37%)患者接受了3個(gè)節(jié)段融合，17例(13%)患者接受了4個(gè)節(jié)段融合，1例接受了8個(gè)節(jié)段融合，兩組融合節(jié)段無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組融合節(jié)段(n)

2.6 配對(duì)

配對(duì)病例共有40對(duì)，試驗(yàn)組中男性11例，女性29例，年齡65～91歲，平均(73±5.1)歲；對(duì)照組中男性16例，女性24例，年齡30～63歲，平均(50±4.2)歲。這兩組患者除了ASA分級(jí)之外，其余指標(biāo)完全配對(duì)。兩組中都有31例首次手術(shù)患者，9例再次手術(shù)患者；其中各有16例PSF手術(shù)，22例PSF聯(lián)合PLIF手術(shù)，2例NIF手術(shù)。兩組融合節(jié)段無顯著性差異(χ2=3.991,P=0.153)。見表5。

表5 配對(duì)的40對(duì)病例手術(shù)融合節(jié)段(n)

2.7 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和并發(fā)癥

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(410±103)min，對(duì)照組為(408±114)min；試驗(yàn)組術(shù)中出血量為(1123±1145)ml，對(duì)照組為(1182±815)ml；試驗(yàn)組平均住院時(shí)間為(7±3.5)d，對(duì)照組為(5.5±1.9)d，兩組無顯著性差異(t=2.27543,P=0.022)。試驗(yàn)組有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組相比無顯著性差異(χ2=3.276,P＞0.05)。見表6。

表6 配對(duì)的40對(duì)病例并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

3 討論

腰椎疾病是老年人中比較常見的一種疾病。對(duì)于年齡大于65歲的老人，腰椎疾病成為最常見的手術(shù)原因[6]。為了減輕疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀，通常選用PLIF。已經(jīng)有一些學(xué)者對(duì)年齡對(duì)腰椎管狹窄手術(shù)的影響進(jìn)行了研究。他們認(rèn)為，高齡患者在腰椎管狹窄手術(shù)中具有較高的病死率[7]。他們研究后認(rèn)為，年齡越高，PLIF后并發(fā)癥發(fā)生率越高。然而，也有學(xué)者研究后認(rèn)為，PLIF術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)與年齡沒有關(guān)系[8-9]。因此，年齡因素對(duì)PLIF的影響尚有爭(zhēng)議。

本研究顯示，高齡患者的并存疾病比較年輕患者要多(P＜0.001)。一些研究曾顯示，并存疾病與PLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期病死率存在關(guān)聯(lián)[10]。本研究中，試驗(yàn)組ASA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。Ragab等認(rèn)為，ASA評(píng)分的高低并不能很好地預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否[11]。本研究也顯示，ASA評(píng)分的高低與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有關(guān)聯(lián)。本研究中大多數(shù)病例的ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)，只有3例患者ASA評(píng)分達(dá)到了Ⅳ級(jí)，沒有患者到Ⅴ級(jí)。因此，本研究結(jié)果并不適合ASA評(píng)分在Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)的患者。

本研究并沒有發(fā)現(xiàn)高齡的患者在接受手術(shù)后有更多的并發(fā)癥、出血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間。但是高齡患者的住院時(shí)間要更長(zhǎng)。因此，我們不推薦對(duì)因?yàn)閾?dān)心患者年齡過高會(huì)產(chǎn)生更多并發(fā)癥及出血等而不選擇合適的PLIF。年齡對(duì)PLIF患者長(zhǎng)期的影響尚需進(jìn)一步的研究。

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