張曉莉，任國成，杜玉芝，蔡 穎，高志廣

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000;2.朝陽市中心醫(yī)院循環(huán)科)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是急性冠脈綜合征(ACS)中發(fā)病率較高的一種，病理生理學(xué)基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，易發(fā)展成急性心肌梗死，且發(fā)病趨向于年輕化。目前，診斷UAP的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動脈造影術(shù)，但因費用高、有風(fēng)險不能完全普及。因此，當(dāng)患者癥狀不典型，心電圖無明顯改變且不能接受冠脈造影檢查時，給UAP的診斷帶來困難;另外，及時、準(zhǔn)確的診斷UAP，采取積極的方式治療，可減少醫(yī)療資源的浪費。N末端-腦鈉肽前體(NT-proBNP)由左心室產(chǎn)生，是容量敏感激素，室壁張力升高及心肌缺血是刺激其分泌的主要因素，已廣泛用于心力衰竭的診斷、預(yù)后判斷及治療。近年來很多研究發(fā)現(xiàn)[1]，NT-proBNP濃度與ACS危險分層呈正相關(guān)，對ACS有一定的診斷價值。本研究通過檢測血漿NT-proBNP濃度，探討其對心功能正常的UAP患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2012年9月以“胸痛、胸悶及心前區(qū)不適”為主訴，懷疑冠心病于我院循環(huán)科住院的患者74例，男33例、女41例，平均年齡(59.76±8.92)歲。所有患者癥狀發(fā)作距入院時間＜20h，入院后立即進行病史采集、查體、心電圖及心肌標(biāo)志物檢查，但心電圖無明顯ST-T改變，心肌標(biāo)志物無升高，住院期間均行冠脈造影術(shù)檢查。74例患者根據(jù)冠狀動脈造影(CAG，以狹窄≥50%為陽性)結(jié)果將患者分為UAP組(n=58)和冠脈陰性組(n=16)。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) UAP診斷按照2007年美國心臟病學(xué)會、美國心臟病協(xié)會(AHA/ACC)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞80歲或＜18歲，心功能不全(射血分?jǐn)?shù)＜50%)，急性心肌梗死，慢性阻塞性肺疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重心臟瓣膜病，心律失常如持續(xù)性房顫，嚴(yán)重感染等。

1.3 血樣采集及檢測NT-proBNP 所有患者分別于癥狀發(fā)作16-18h、癥狀緩解96h以上時檢測NT-proBNP濃度，每次采血4ml，立即注入EDTA抗凝管，3000r/min離心分離血漿，電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定血漿NT-proBNP濃度，使用美國羅氏公司的Elecsys2010全自動免疫分析儀及配套的腦利鈉肽前體診斷試劑盒。應(yīng)用受試者工作曲線(ROC)分析NT-proBNP對UAP的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗和配對t檢驗。NT-proBNP數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，經(jīng)以10為底對數(shù)轉(zhuǎn)換后LgNT-proBNP呈正態(tài)分布。

2 結(jié)果

2.1 NT-proBNP檢測結(jié)果 UAP組患者癥狀發(fā)作后16-18h、癥狀緩解96h的血漿NT-proBNP水平均明顯高于冠脈陰性組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。UAP組患者癥狀發(fā)作后16-18h的血漿NT-proBNP水平明顯高于癥狀緩解96h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見附表。

附表 NT-proBNP檢測結(jié)果(±s，單位:pg/ml)

附表 NT-proBNP檢測結(jié)果(±s，單位:pg/ml)

與本組癥狀緩解96h比較:*P＜0.01

組別 例數(shù) 癥狀發(fā)作后16-18h 癥狀緩解96h NT-proBNP LgNT-proBNP NT-proBNP LgNT-proBNP UAP 組 58 418.13±328.36 2.45±0.36* 235.29±211.18 2.21±0.38冠脈陰性組 16 82.58±60.74 1.83±0.28 94.67±107.98 1.85±0.29 P ＜0.01 ＜0.01

2.2 ROC曲線結(jié)果 NT-proBNP可以作為診斷UAP的標(biāo)志物，曲線下面積(AUC)為0.931，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.035，95%可信區(qū)間為0.861-1.000;當(dāng)NT-proBNP水平為92.79pg/ml時，診斷UAP的靈敏度為94.8%，特異度為81.2%(見附圖)。

附圖 NT-proBNP診斷UAP的ROC曲線

3 討論

心室肌細胞壓力負(fù)荷增加時合成含108個氨基酸的腦鈉肽前體(proBNP)，然后在內(nèi)切酶的作用下裂解成含32個氨基酸、有活性的腦鈉肽(BNP)和含76個氨基酸、無生物活性的NT-proBNP[2]。因NT-proBNP半衰期(120min)較BNP(20min)長，體外穩(wěn)定性好，能被快速測定，而且可反映新合成BNP的釋放濃度，因此受到很多研究者的青睞[3]。研究表明，多種刺激可誘導(dǎo)NT-proBNP的釋放，如低氧血癥、心肌缺血、室壁張力增加、心室或心房擴張等。急性心肌缺血可激活腦鈉肽系統(tǒng)，導(dǎo)致NT-proBNP分泌增多，且血漿NT-proBNP濃度能反映心肌缺血的范圍及冠脈狹窄的嚴(yán)重程度，尤其是沒有心肌細胞壞死的患者，或在缺血、損傷的早期時更為重要[4-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，UAP組患者癥狀發(fā)作16-18h及癥狀緩解96h時的血漿NT-proBNP水平均明顯高于冠脈陰性者，說明缺血時心室壁的張力發(fā)生改變促使NT-proBNP分泌，且冠心病患者在無心絞痛發(fā)作時的NT-proBNP水平也高于冠脈陰性組。UAP患者癥狀發(fā)作后16-18h的NT-proBNP水平明顯高于癥狀緩解96h時，即在心絞痛癥狀發(fā)作后早期明顯高于緩解期，心絞痛發(fā)作時冠狀動脈內(nèi)斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易發(fā)生破裂及表面血栓形成，導(dǎo)致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，導(dǎo)致急性心肌缺血，從而使局部心肌收縮力減弱，局部室壁張力增加，從而誘導(dǎo)心室肌細胞合成、分泌NT-proBNP[6]。

本研究通過ROC曲線確定，NT-proBNP濃度92.79pg/ml時，對診斷UAP有較高的靈敏度(94.8%)和特異度(81.2%)，曲線下面積為0.931，提示NT-proBNP對心肌缺血的敏感性很強，可以作為冠心病一種新的輔助診斷標(biāo)志物，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-8]。

綜上所述，NT-proBNP對UAP有一定的診斷價值，尤其是在癥狀不典型、心電圖及心肌標(biāo)志物無明顯改變，且不能進行冠脈造影檢查時，可以將NT-proBNP作為輔助診斷的一個指標(biāo)。

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