張溢華，徐倫山，許民輝，易 良，梁 鴻，周 椿，鄒詠文

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科，重慶 400042)

腦寄生蟲病是由于寄生蟲蟲體、蟲卵或幼蟲侵入人腦內引起過敏炎癥、內芽腫形成或腦血管阻塞的一類顱腦內疾病。該病起病緩慢、臨床表現(xiàn)多樣，

后果通常較嚴重，目前已不多見，通常生活在疫區(qū)發(fā)病風險性較高，但生食、生飲后亦可發(fā)生，容易誤診誤治。本研究通過對第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院病案檢索2004年11月至2011年6月ICD9或ICD10編碼的腦寄生蟲病患者，包括腦囊蟲病、腦血吸蟲病、腦肺吸蟲病、腦包蟲病等確認非重復的病例24例，進行回顧性分析，分析其流行病學、臨床特點、治療情況，來提高臨床醫(yī)生對該病的認識水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例腦寄生蟲病中男16例，女8例;年齡5～67歲，平均25.75歲;均來自重慶、四川、貴州等地區(qū)。按發(fā)病年齡分組:0～9歲6例(25.00%)，10～19歲 6例(25.00%)，20～29歲 3例(12.50%)，30～39歲4例(16.67%)，40～49歲1例(4.17%)，50～59歲3例(12.50%)，60歲以上1例(4.17%)。青少年發(fā)病占50%。

1.2 研究方法 回顧性分析24例腦寄生蟲病患者的臨床資料。

2 結果

2.1 病例組成及病程 腦囊蟲病7例(29.17%)、腦包蟲病 3例(12.50%)、腦血吸蟲病 8例(33.33%)、腦肺吸蟲病6 例(25.00%);1 例腦血吸蟲病病程最長，為5年，18例病程在半年以內;腦囊蟲病、腦包蟲病病程均在3月左右，1例腦囊蟲病病程最短為4天。1例患者因頭部外傷行CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

2.2 發(fā)病部位 本組病例中單發(fā)13例(54.17%)、多發(fā) 11 例(45.83%)。單發(fā)病例中額葉5例，顳葉4例，頂葉3例，枕葉1例。多發(fā)組中1例累及腦干。

2.3 輔助檢查 6例頭痛并行腰穿檢查，腦脊液壓力升高大于250 mmH2O 2例，腦脊液細胞數(shù)檢查1例升高，腦脊液蛋白2例升高;24例血常規(guī)檢查，外周血嗜酸粒細胞百分比增高8例(33.33%)，所有病例均行頭顱CT和/或MR平掃+增強掃描(圖1)。手術病理確診3例。行血清特異抗體檢查，強陽性8例，陽性5例。

圖1 腦肺吸蟲病治療前頭顱MR

2.4 個人史 本組1例腦囊蟲病有生食野生動物習慣;8例腦血吸蟲病中4例有生吃魚蟹史，1例有食蝌蚪及飲井水史，1例有吃田螺史;6例腦肺吸蟲病中2例有生食青蛙及魚蟹史;2例腦包蟲病有新疆牧區(qū)生活史，其中1例有肺包蟲病史。

2.5 臨床表現(xiàn) 癲癇發(fā)作11例(45.83%)，其中局灶性癲癇發(fā)作9例，全身強直陣攣發(fā)作2例，伴發(fā)頭痛2例;單純頭痛頭昏及不同程度嘔吐6例(25.00%);進展性肢體乏力5例(20.83%);1例累及腦干者病情重，出現(xiàn)持續(xù)高熱;視力下降或視野缺損3例，視乳頭水腫5例，腦膜刺激征3例，運動性失語2例。6例腦肺吸蟲病患者中4例(66.67%)伴發(fā)下肺炎及胸腔積液。

2.6 治療方法 本組中手術3例，1例左側額顳葉單囊腦包蟲病，行病灶全除術，術后輔以腸蟲清片劑治療;1例腦血吸蟲病病灶位于右頂葉，早期考慮為膠質細胞瘤l例，行開顱手術治療，術后病理檢查鏡檢見血吸蟲卵殘體;1例腦囊蟲病位于右額頂葉，術前考慮腫瘤，術中見存活的腦裂頭蚴。其余21例根據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)、影像學特點或血清中檢出特異性抗體臨床診斷為腦寄生蟲病，非手術治療患者中腦寄生蟲病19例為腦血吸蟲病、腦囊蟲病，經(jīng)口服吡喹酮(南京制藥廠有限公司，0.2 g×100片)結合應用糖皮質激素，輔以脫水、激素及抗癲癇藥物治療;吡喹酮總劑量60 mg/kg，體重超過60 kg者按60 kg計算，分3次口服，2日內服完。急性期血吸蟲病總劑量為120 mg/kg，每日量分2～3次服，連服4日，兒童 ＜30 kg者總劑量70 mg/kg，一般為3療程，每個療程間隔4周，單純口服吡喹酮治療組中最長者7個療程，最短為1個療程。另2例為包蟲病，采用口服腸蟲清片劑治療，劑量為10～12.5 mg/(kg·d)，3次/日，每個療程1月，共1～6個療程。

2.7 轉歸 腦包蟲病手術+藥物治療1例隨訪1年無復發(fā)，其余2例單純口服腸蟲清病例隨訪1年發(fā)現(xiàn)囊腫未完全消失，臨床癥狀較治療前減輕;腦囊蟲病1例病灶多發(fā)并累及腦干，病程中出現(xiàn)高熱達1周，出院后康復治療半年仍遺留有眼球活動障礙;其余20例隨訪期間癥狀消失，磁共振檢查無復發(fā)表現(xiàn)。

3 討論

3.1 流行病學特點 寄生蟲病分布在世界各地，在醫(yī)療衛(wèi)生條件差的地區(qū)發(fā)病率增加，最常見的是腦囊蟲病，其次是弓形蟲病、包蟲病和血吸蟲病，罕見的寄生蟲病是裂頭蚴、肺吸蟲病、瘧疾、阿米巴病、弓蛔蟲病、美洲和非洲錐蟲?。?］。本組收治的腦寄生蟲病患者均來自重慶市所屬區(qū)縣及四川、貴州等邊遠地區(qū)，近幾年來腦血吸蟲病、腦肺吸蟲病發(fā)病率增加，腦囊蟲發(fā)病率減少，這與腦寄生蟲流行的地區(qū)差異性、群眾生活水平等有關。本組病例以青壯年為主，平均年齡25.75歲，其中有生食肉、青蛙、魚蝦蟹史達37.5%，主要以未成年時期誤食為主，因此加強兒童和青少年健康教育和家庭看護可能降低腦寄生蟲病的發(fā)生。

3.2 臨床特點 腦寄生蟲病的病原體種類較多，該病病程長短不一，本組腦寄生蟲病臨床上沒有特征性的表現(xiàn)，包括腦囊蟲病7例、腦包蟲病3例、腦血吸蟲病8例、腦肺吸蟲病6例，最長的腦血吸蟲病程5年，最短的腦囊蟲病程4天。但總的來說，起病比較隱匿、緩慢，可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，頭痛、頭昏、嘔吐的高顱壓癥狀，視力視野損害及肢體運動功能障礙等癥狀，其中發(fā)生癲癇為最常見癥狀(11/23)，同既往文獻報道的一致［2，3］。本組病變多位于大腦腦葉，多發(fā)、散在病灶常見(45.83%)，因此局灶性神經(jīng)癥狀體征多樣化，病灶累及腦干者可能遺留永久神經(jīng)功能障礙。

3.3 診斷和治療 腦寄生蟲病影像學檢查對診斷十分重要，部分典型病例通過CT、MR平掃+增強以及高場強MR波譜分析及彌散加權成像可以診斷［1，4］，腦包蟲病病灶的囊內有子囊、孫囊形成［5～7］。腦囊蟲病腦實質型的一般表現(xiàn)為多發(fā)，平掃可見多發(fā)的斑點狀鈣化和低及混雜密度病灶，增強后呈結節(jié)狀或環(huán)狀強化，以環(huán)狀強化和壁結節(jié)樣強化對鑒別診斷有較大的幫助［8］。腦肺吸蟲影像學表現(xiàn)不特殊，但多伴發(fā)下肺炎及胸腔積液。HIV感染患者常伴弓形蟲感染，MR表現(xiàn)常呈長T1、T2信號，病灶信號低于水腫信號，MR彌散成像檢查有助于早期診斷［9］。腦血吸蟲病MR增強掃描可表現(xiàn)為腦皮質或皮層下線狀強化影，多發(fā)或單發(fā)大小不等強化結節(jié)，呈簇狀聚集圍繞成團，部分鄰近腦膜呈炎性改變［10］。由于腦寄生蟲種類較多，且同一病原體可能因分期、分型等不同而產生不同臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)，因此誤診率較高(36/78，46.1%);本組中手術3例(12.5%)，經(jīng)證實有2例可口服藥物治愈，屬于誤診。在影像學上需和腦膠質瘤、腦轉移瘤、腦結核瘤、腦膿腫、艾滋病神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病相鑒別。主要鑒別點如下:腦膠質瘤的病理類型不同而病灶表現(xiàn)為不同程度的強化，以壞死、囊變、鈣化多見;腦轉移瘤多能找到原發(fā)腫瘤，轉移灶以灰白質交界處最常見，影像學特點為小病灶大水腫，多個病灶無融合趨，增強掃描多明顯強化，為環(huán)形強化或均勻強化［11］;結核瘤多有典型的結核中毒癥狀，抗結核治療有效，病變呈多發(fā)和小的干酪樣壞死性肉芽腫，增強后多呈小環(huán)狀強化，或多環(huán)相連的征象［12］;腦膿腫的囊壁多規(guī)則，張力高，有明顯的急性感染癥狀和體征。另外，可檢查腦寄生蟲病患者血沉、外周血嗜酸粒細胞百分數(shù)、腦脊液等幫助診斷。本研究24例中術后病理確診3例，依靠臨床表現(xiàn)、頭顱MR增強掃描結合血清免疫學等結果確診13例，診斷性治療確診8例。內科治療上包蟲病采用阿苯達唑，其余均口服吡喹酮，并聯(lián)合應用小劑量糖皮質激素激素治療1～2周。本組內科治療治愈率高，與準確診斷有很大關系。對于經(jīng)內科治療后仍存在癲癇發(fā)作頻繁的患者可能需外科手術治療。對影像學表現(xiàn)不典型的腦寄生蟲病例需依靠血清免疫學檢查等結果來增加臨床診斷的可信性，但由于免疫試劑不能包括所有的病原學種類，在診斷過程中存在免疫試劑缺乏或不全的尷尬。就此類情況而言，依據(jù)臨床表現(xiàn)的診斷性治療顯得尤為重要，且大部分病例能取得成功?？傊?，要加強對腦寄生蟲病的認識，特別是對部分有顱內占位效應、既不像腫瘤又不像一般細菌感染的炎性病變，不要貿然手術，而要想到是否為腦寄生蟲感染，以減少誤診、誤治。

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