呂曉芳 方立峰 馬瑞麗 竇勝昔 鄭權(quán)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急進(jìn)展快，近年來隨著監(jiān)護(hù)水平的提高，SAP的早期死亡率逐漸降低，感染已上升為SAP死亡的主要原因，目前傾向于以應(yīng)用胰酶抑制劑為主的綜合治療。而谷氨酰胺(glutamine，Gln)是腸黏膜的重要能源物質(zhì)，大量研究證實(shí)其在創(chuàng)傷、應(yīng)激等情況下具有保護(hù)消化道黏膜的完整性、下調(diào)炎性介質(zhì)表達(dá)等重要作用［1］。我們采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對(duì)SAP患者進(jìn)行治療，觀察其對(duì)患者營養(yǎng)和細(xì)胞免疫狀況并探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月本科收治中急性胰腺炎患者60例，其中男31例，女29例，年齡28～57歲，平均為(42±6)歲。所有SPA患者均符合中國重癥急性胰腺炎診治指南(草案)標(biāo)準(zhǔn)［2］將40例患者隨機(jī)均分為隨機(jī)分為兩組，常規(guī)的EEN組(對(duì)照組):患者入院后第一天開始腸內(nèi)營養(yǎng);谷氨酰胺強(qiáng)化EEN組(觀察組):在予以腸內(nèi)營養(yǎng)液治療上，靜脈滴注丙胺酰谷氨酰胺0.4 g/(kg·d)。兩組患者性別、年齡以及APACHE-Ⅱ評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均給予液體復(fù)蘇，吸氧，抗炎、抑酸、抑制胰腺分泌、胃腸減壓等?；颊呷朐汉笤谖改c透視下或胃鏡引導(dǎo)下把鼻空腸管置入屈式韌帶下15 cm處，腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)，并遵循序貫原則實(shí)施:先予以米湯水，后整蛋白型配方;逐漸增量，后增濃度，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制;72 h達(dá)到30 kcal/(kg·d)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 兩組患者入院后第1天、第7天和第14天血漿白蛋白(albumin，Alb)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TF)，分別留取兩組入院后第1天、第7天和第14天的24 h尿液測(cè)尿氮量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后ALB和TF顯著升高(均P＜0.05);觀察組的ALB和TF在治療后第7天、第14天均顯著高于對(duì)照組 (均P＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)代謝指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者營養(yǎng)代謝指標(biāo)的比較(±s)

注:*與對(duì)照組相比較，P＜0.05;#同組之間第七天與第一天相比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 指標(biāo) 1天 第7天 14天觀察組 30 ALB(g/L) 31.27±2.71 42.45±3.68* 50.36±3.75*#TF(g/L) 2.13±0.51 3.21±0.64* 4.01±0.71*#對(duì)照組 30 ALB(g/L) 30.25±2.46 34.73±2.93 41.03±4.21#TF(g/L) 2.01±0.63 2.58±0.73 3.37±0.61#

2.2 重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和出院時(shí)間 對(duì)照組的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和出院時(shí)間分別為(11.57±5.25)d、(21.34±10.27)d，觀察組的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和出院時(shí)間分別為(6.17±4.53)d、(13.41±8.74)d，觀察組顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)，具體見表2。

表2 治療后兩組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和出院時(shí)間情況(±s)

表2 治療后兩組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和出院時(shí)間情況(±s)

注:*與對(duì)照組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間(d) 出院時(shí)間(d)觀察組 30 6.17±4.53* 13.41±8.74*對(duì)照組30 11.57±5.25 21.34±10.27

3 討論

重癥急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，過度的炎性反應(yīng)，使細(xì)胞因子過度生成、腸道菌群失調(diào)、生長(zhǎng)因子缺乏、腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭，從而引起膿毒血癥及多系統(tǒng)器官功能衰竭［2］。而有研究表明在急性胰腺炎予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以維護(hù)腸道黏膜完整性，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。但在改善重癥急性胰腺炎機(jī)體的免疫功能方面研究不多。谷氨酰胺可以在一定程度上改善重癥急性胰腺炎患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能［3］。

谷氨酰胺是人血中含量最豐富的一種氨基酸。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為谷氨酰胺是體內(nèi)含量豐富的非必需氨基酸，體內(nèi)的氨和谷氨酸在谷氨酰胺合成酶的催化下可以合成谷氨酰胺［4］。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺消耗增加，血漿及組織中濃度下降，通過補(bǔ)充外源性谷氨酰胺，能夠改善機(jī)體狀態(tài)，因而其又被稱為“條件必需氨基酸”［5］。谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞重要的代謝燃料。大量研究表明，所有快速增殖的細(xì)胞都非常依賴谷氨酰胺作為能量的來源。谷氨酰胺在骨骼肌中合成并釋放。研究表明，高分解代謝狀態(tài)會(huì)伴有谷氨酰胺的嚴(yán)重缺乏［6］。在長(zhǎng)期饑餓、創(chuàng)傷、燒傷、感染等狀態(tài)下，肌肉內(nèi)谷氨酰胺濃度明顯下降，其下降的程度和時(shí)間與疾病的嚴(yán)重程度成正比。作為胃腸道結(jié)構(gòu)和代謝功能的必需成分，體內(nèi)谷氨酰胺水平下降將導(dǎo)致患者腸屏障功能受損，導(dǎo)致胃腸道腔內(nèi)的毒素和細(xì)菌移位、膿毒血癥，促使系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及多器官功能衰竭(MODS)。因此在高分解代謝狀態(tài)下，應(yīng)重視谷氨酰胺的補(bǔ)充。已有研究顯示給分解代謝患者補(bǔ)充谷氨酰胺能夠促進(jìn)正氮平衡，提高免疫功能，降低小腸黏膜的通透性，減少感染發(fā)生。迄今為止，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)充分肯定了在標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充谷氨酰胺＞0.29 g/(kg·d)能夠顯著降低各種病因危重患者的死亡率和縮短住院天數(shù)。另一方面，經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充谷氨酰胺能顯著改善預(yù)后的僅見于燒傷、創(chuàng)傷、或伴有腸黏膜屏障功能受損的危重患者［7］。

谷氨酰胺由于穩(wěn)定性差，溶解度低，不能以游離的形式配制成腸外營養(yǎng)液制劑，目前臨床應(yīng)用的靜脈用氨基酸溶液都不含谷氨酰胺［8］。作為谷氨酰胺的來源，谷氨酰胺雙肽已廣泛應(yīng)用于臨床。腸外營養(yǎng)制劑中谷氨酰胺雙肽包括丙胺酰-谷氨酰胺雙肽(Ala-Gln)及甘胺酰-谷氨酰胺雙肽(Gly-Gln)，如Dipeptiven(力肽)為丙胺酰-谷氨酰胺。我國新近頒布的“危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)”中建議腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為I≥0.3 g/(kg·d)，補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7 g/(kg·d)，可單獨(dú)或混合于“全合一”營養(yǎng)液中輸注。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中含谷氨酰胺的如VivonexTEN(維沃)，含游離谷氨酰胺12.9 g/100 g蛋白質(zhì)［9］。

結(jié)果顯示，添加谷氨酰胺的觀察組在第7、14天 ALB和TF含量顯著高于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)組，其負(fù)氮平衡糾正幅度亦大于對(duì)照組。提示谷氨酰胺強(qiáng)化的腸內(nèi)營養(yǎng)比常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)更能有效改善重癥急性胰腺炎機(jī)體的高分解代謝［10］。綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)與谷氨酰胺聯(lián)用可明顯改善重癥急性胰腺炎患者的營養(yǎng)狀況。

［1］ Yang R，Tan X，Thomas AM，et al.Alanine-glutamine dipeptide(AGD)inhibits expression of inflammation-related genes in hemorrhagic shock．Jpen，2007，31(1):32-36．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組中國急性胰腺炎診治指南(草案中華內(nèi)科雜志，2004，4(3):236-238．

［3］ 薛加記，顧東，孫曉洋.谷氨酰胺對(duì)嚴(yán)重腦損傷后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響．中國基層醫(yī)藥，2012，11(28):22-23．

［4］ Den RB，Lu B.Heat shock protein 90 inhibition:rationale and clinical potential．Ther Adv Med Oncol，2012，4(4):211．

［5］ 蔡文訓(xùn)，張衛(wèi)星，羅華.谷氨酰胺腸外營養(yǎng)對(duì)危重病患者的營養(yǎng)作用．中國基層醫(yī)藥，2010，6(8):29-31．

［6］ 王志華，蔡金芳，汪偉，等.丙氨酰-谷氨酰胺在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值研究．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):277．

［7］ 劉秀香，郭金將，趙國英，等.谷氨酰胺對(duì)高氧肺損傷的干預(yù)效果觀察．山東醫(yī)藥，2011，51(18):7-9．

［8］ 魏萬勝.烏司他丁聯(lián)合谷氨酰胺對(duì)大鼠急性肺損傷的保護(hù)作用．衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27(19):155-156．

［9］ 高國梁.谷氨酰胺強(qiáng)化的全胃腸外營養(yǎng)對(duì)蛋白質(zhì)合成及免疫功能影響的研究．中國基層醫(yī)藥，2011，7(2):17-18．

［10］ 趙勁松，廖克龍，楊康，等.丙氨酰谷氨酰胺注射液對(duì)食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀況的影響．中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15(6):347-350．