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新生兒化膿性腦炎早期診治臨床分析(附18例)

2013-09-20 01:41劉德英王功僚
中國實用醫(yī)藥 2013年15期
關鍵詞:化膿性腦膜炎葡萄球菌

劉德英 王功僚

新生兒化膿性腦膜炎(neonatal Purulent meningtis)早期缺乏典型的癥狀和體征,病死率高達50% ~60%[1],造成早期診斷困難。當發(fā)現(xiàn)驚厥和顱內壓高時已到疾病晚期,失去最佳的治療時機,一旦疑診選擇何種抗生素是決定治療成敗的關鍵[2]?,F(xiàn)將新生兒科2010年01月至2011年12月的新生兒化膿性腦膜炎18例進行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①符合第4版《新生兒學》[1]中新生兒化膿性腦膜炎的診斷標準。②日齡1~28 d。

1.2 排除標準 ①先天性腦腫、腦脊膜膨出、顱骨骨折合并顱內感染患兒。②各種原因延誤診治的新生兒化膿性腦膜炎病例。③不能堅持治療或資料不全病例。

1.3 一般情況 符合診斷標準18例,男10例,女8例 胎齡(38±2.5)周,體重(2950±550)g,日齡(13±7)d。基礎疾病分別為敗血癥、腦炎、膿皰瘡、結膜炎、蜂窩組織炎、新生兒敗血癥,胎膜早破。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 見表1。

表1 新生兒化膿性腦炎的臨床表現(xiàn)(例,%)

2.2.1 腦脊液檢查 WBC >100×106/L 10例,(>30~100)×106/L 4例,(20~30)×106/L 4例,多核細胞百分比占優(yōu)勢12例,淋巴細胞百分比占優(yōu)勢6例;18例蛋白質定量>1.7 g/L,葡萄糖<2.2 mmol/L 15例,≥2.2 mmol/L 3例(結果均低于患兒當時血糖的50%);氯化物改變不明顯。

2.2.2 細菌培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng)陽性6例,依次為葡萄球菌3例(其中表皮葡萄球菌1例,溶血葡萄球菌1例、金黃色葡萄球菌1例),大腸埃希菌1例、李斯特菌1例,藤黃微球菌1例。血培養(yǎng)陽性4例,其中大腸埃希菌1例,葡萄球菌2例(其中表皮葡萄球菌1例,溶血葡萄球菌1例),無乳鏈球菌1例。有3例腦脊液和血培養(yǎng)為同一細菌。腰穿前均使用抗生素。

2.2.3 頭部影像學檢查 頭CT檢查18例,8例主要表現(xiàn)腦外間隙擴大、腦溝增寬,2例表現(xiàn)腦室增大,1例表現(xiàn)腦實質低密度灶,腦實質出血1例,硬膜下積液1例,余下3例正常表現(xiàn)。

2.2.4 其他輔助檢查 CRP>8 mg/L 13例。血常規(guī)白細胞≤4.0×109/L共2例;4.0×109/L-10.0×109/L共3例;10.0×109/L-20.0×109/L 4例;>20×109/L 9例,PLT<150×109/L 3例。C反應蛋白與白細胞總數(shù)同時增高9例。心肌酶異常1例。肝功能轉氨酶異常1例。PT、APTT延長2例。低血糖癥1例,高血糖癥4例,代謝性酸中毒3例,代謝性堿中毒1例。

2.3.1 治療與轉歸 入院初始治療選用頭孢曲松,腦脊液常規(guī)檢查支持化膿性腦膜炎后即加美羅培南聯(lián)合治療14例。腦脊液培養(yǎng)或血培養(yǎng)明確病原菌后根據(jù)藥敏結果及臨床療效調整能透過血腦屏障的抗生素。同時給予對癥支持治療,14例予靜脈丙種球蛋白,1例予血漿支持治療,呼吸暫停者給予新生兒呼吸自救儀震動刺激均能緩解和血氧飽和度保持正常。治愈14例:住院時間15-21 d14例,>21 d2例。出院時腦積水1例,硬膜下積液1例。放棄治療1例,死亡1例(合并腦實質出血,顱內壓顯著高出現(xiàn)腦疝及呼吸衰竭,搶救無效死亡)。

2.3.2 隨訪 14例痊愈出院定期隨訪正常,1例出院時腦積水、6月隨訪無改善行腦室腹腔分流術。1例放棄治療者和1例硬膜下積液者失訪。

3 討論

化膿性腦膜炎是新生兒常見的中樞神經系統(tǒng)感染,起病時的表現(xiàn)與敗血癥相似。本組新生兒在發(fā)病的初期出現(xiàn)了不典型的化膿性腦膜炎表現(xiàn),如體溫異常(發(fā)熱或體溫不升)占61.1%,哭聲弱或呻吟占50%,呼吸暫停、肌張力改變和前囟緊張或飽滿均占38.9%,原始反射減弱占33.3%。常以1~2個癥狀起病,本組以體溫異常和哭聲減弱或呻吟最為常見。而腦膜刺激征,驚厥等典型的化膿性腦膜炎癥狀體征少有出現(xiàn)。故對發(fā)熱新生兒神經方面體征要重點觀察肌張力和前囟情況,如有驚厥,意識障礙已不是早期表現(xiàn)。

在實驗室檢查方面,外周血象、血糖檢測、血氣分析、肝功能及心肌酶譜檢查無特異性。本組外周血象白細胞≤4.0×109/L 2例,占11.1%;>20×109/L 9例,占50%。未見血白細胞總數(shù)明顯異常現(xiàn)象,與劉氏[3]報道的新生兒化膿性腦膜炎血白細胞總數(shù)明顯異常占90.3%不相符,本組病例CRP>8 mg/L 13例,占72.2%,與劉氏[3]報道的67.7%相近,說明新生兒化膿性腦膜炎CRP增高陽性率較高。然而外周血象白細胞總數(shù)異常和CRP增高,僅為感染的指標參考,結合患兒的癥狀和體征,作出腰穿行腦脊液檢查的決策[4]。所以應對新生兒化膿性腦膜炎保持高度警惕,積極行腰穿檢查腦脊液,能夠較大提高新生兒化膿性腦膜炎早期診斷率。

腦脊液的異常改變是診斷化膿性腦膜炎的金標準,典型的化膿性腦膜炎應是白細胞、蛋白增高,糖降低,白細胞中應以中性粒細胞為主。本組18例腦脊液檢測中發(fā)現(xiàn)白細胞和蛋白均增高,但淋巴細胞為主6例,占33.3%,葡萄糖≥2.2 mmol/L 3例,占16.7%,這些與典型的化膿性腦膜炎存在較大差異。有報道發(fā)現(xiàn)新生兒化膿性腦膜炎部分患兒早期腦脊液指標處于臨界狀態(tài),1~2 d后復查則改變典型,可能與腰時間早有關[5]。提示高度懷疑者及時復查。目前國內臨床診斷化膿性腦膜炎的患兒中,腦脊液培養(yǎng)陽性率低[4],本組腦脊液培養(yǎng)陽性6例,僅占33.3%,說明一旦疑診化膿性腦膜炎應立即經驗性選用可能有效但不良反應小,可通過血腦屏障的抗生素,之后再根據(jù)藥敏結果及臨床療效調整抗生素,本組頭顱 CT結果除3例表現(xiàn)正常外,其他均顯示異常,占83.3%,有較高的陽性率,提示腦脊液檢測結合頭顱CT檢查可提高診斷陽性率。

本組在治療上選用抗菌譜廣,敏感高的頭孢曲松和美羅培南抗生素,治愈率77.8%,收到良好的治療效果。所以治療上在沒有明確病原菌及藥敏實驗回報的情況下應采用重拳出擊的原則,給予能透過血腦屏障,抗菌譜覆蓋廣的藥物,如三代或四代頭孢菌素、美羅培南、萬古霉素,強調加強支持療法,它是近年來改善預后的關鍵[6]。

總之,新生兒化膿性腦膜炎早期關鍵在于提高警惕,應觀察患兒有無體溫改變,前囟張力改變,肌張力改變等,盡早行腰穿檢查。一旦確診,需“重拳出擊”,及早應用抗生素。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:347-351.

[2] DE Gaudio M,Chiappini E,Galli L,et al.Therapeutic management of bacterial meningitis in children a systematic review and comparison of published guidelines from a European perspective.Chemother,2010,22(4):226-237.

[3] 劉改英,伊文芳,李彬.新生兒化膿性腦膜炎31例診治分析.臨床合理用藥,2012,5(7 c):87.

[4] 劉英,刁玉霞,鞠秀明,等.新生兒化膿性腦膜炎的早期臨床特征.中國婦幼保健,2012,27(10):1482.

[5] 阮婉芬,潘敏儀.新生兒化膿性腦膜炎早期診斷治療體系的建立.中國社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學專業(yè),2012,14(14):165.

[6] 閆虹.新生兒不典型化膿性腦膜炎24例臨床特點回顧性分析.中國中西結合兒科學,2012,4(3):279.

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