楊雄昌，王瑞濤

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Servlce，PIVAS）是符合《靜脈藥物集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈間內(nèi)，由培訓(xùn)合格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行靜脈藥物集中配置的場(chǎng)所。我院于2008年1月建立靜脈藥物配置中心，按照GMP（《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》）要求設(shè)計(jì)，包括審方室、排藥間、藥品二級(jí)庫(kù)、抗菌素藥物配置間、細(xì)胞毒性藥物配置間、營(yíng)養(yǎng)藥物配置間、成品間，負(fù)責(zé)全院住院患者長(zhǎng)期醫(yī)囑的靜脈輸液的配置。實(shí)現(xiàn)了萬級(jí)條件下的局部百級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，做到了無菌無顆粒無污染的配置操作。通過藥師全程參與靜脈用藥的集中配置，對(duì)提交PIVAS的醫(yī)囑逐一審核，對(duì)審出的不合理醫(yī)囑及時(shí)與臨床科室聯(lián)系、溝通、探討，并要求醫(yī)生修改醫(yī)囑，使不合理醫(yī)囑得以糾正。我院靜脈藥物配置中心運(yùn)行幾年來，輸液反應(yīng)報(bào)告明顯降低，不合理用藥情況得以及時(shí)更正。靜脈藥物配置中心逐步已成為藥學(xué)服務(wù)中不可缺少的組成部分。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對(duì)我院2012年6月至2013年6月PIVAS審核的711428條靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性匯總分析。

1.2 方法 通過查閱藥品說明書、《臨床用藥須知》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、《藥物配伍表》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》等，對(duì)我院2012年6月至2013年6月由PIVAS審核發(fā)現(xiàn)的498例不合格醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類及分析。

2 結(jié)果

藥師審核出不合理醫(yī)囑498例（占0.07%），存在原因分類情況見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑分類表

3 分析

3.1 配伍禁忌 此類不合理醫(yī)囑，主要是沿習(xí)于醫(yī)生的一些傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣，且對(duì)藥品的理化性質(zhì)不了解所導(dǎo)致。例：5%葡萄糖+維生素C+肌酐；5%葡萄糖+氨茶堿+利巴韋林；5%葡萄糖+維生素C+核黃素磷酸鈉；0.9%氯化鈉+奧美拉唑鈉+丁溴酸東莨菪堿等。由于醫(yī)生認(rèn)為以上藥物配合使用可以產(chǎn)生協(xié)同作用，增加藥物療效，但醫(yī)師只單一考慮了藥物的適應(yīng)證，忽略了藥物的理化性質(zhì)。

例：0.9%氯化鈉+奧美拉唑鈉+丁溴東莨菪堿，《346種注射劑藥物配伍禁忌表》〔1〕，奧美拉唑鈉pH 10.3-11.3，丁溴東莨菪堿pH 3.7-5.5；查《臨床用藥須知》丁溴東莨菪堿給藥說明：本品在堿性溶液中易失活，忌與堿性藥液配伍使用〔2〕，可見二者之間存在配伍禁忌，醫(yī)生應(yīng)分開使用。以上醫(yī)囑若不糾正會(huì)降低藥物的治療作用，增加毒副作用，導(dǎo)致藥源性疾病的產(chǎn)生，甚至發(fā)生醫(yī)療事故。

3.2 超劑量用藥 在臨床治療中，醫(yī)生對(duì)中成藥、安全范圍較大的藥、急救藥的藥物特點(diǎn)不夠了解，盲目加大劑量以期達(dá)到理想的治療效果，忽略了劑量過大，療效并未增大，反而會(huì)增加藥物的毒副作用、降低藥物療效。例：0.9﹪氯化鈉250 mL+注射用燈盞花素100 mg，《中藥制劑使用指南》〔3〕規(guī)定：使用中藥制劑必須嚴(yán)格遵照藥品說明書，嚴(yán)禁超功能，超劑量使用中藥制劑。應(yīng)修改為0.9﹪氯化鈉250 mL+注射用燈盞花素50 mg。例：0.9%氯化鈉100 mL+血凝酶4 IU，醫(yī)師對(duì)本品的作用機(jī)制了解不夠，錯(cuò)誤認(rèn)為加大劑量可以增加止血效果。本品機(jī)制主要是因其含類凝血酶和類凝血激酶：前者能促進(jìn)出血部位的血小板聚集形成白色栓子（血小板血栓），而產(chǎn)生止血效應(yīng)；而后者和血液中的凝血激酶均依靠血小板第Ⅲ因子（磷脂）所激活，促使凝血酶原變成凝血酶。也可活化因子Ⅴ，并影響因子Ⅹ，因而對(duì)血液產(chǎn)生凝血和止血的雙重作用。當(dāng)大劑量使用時(shí)，由于其具有較強(qiáng)的去纖維蛋白原作用，能明顯降低血液的纖維蛋白原，可使血液黏度和凝血性下降，從而起不到止血的效果。應(yīng)改為0.9%氯化鈉10 mL+血凝酶2 IU，靜脈推注或肌注。

3.3 溶媒選擇不當(dāng)

3.3.1 溶媒的量使用過多，增加不良反應(yīng) 例：0.9%氯化鈉500 mL+吉西他濱100 mg，吉西他濱應(yīng)在配置后30 min內(nèi)迅速給完藥，給藥時(shí)間越長(zhǎng)不良反應(yīng)會(huì)隨之加重〔4〕，應(yīng)改為0.9%氯化鈉100 mL+吉西他濱100 mg。例：5%葡萄糖250 mL+泮托拉唑40 mg，泮托拉唑配置好后必須在2 h內(nèi)使用，且其為弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，應(yīng)修改為0.9﹪氯化鈉100 mL+泮托拉唑40 mg，現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.3.2 溶媒量使用不足，增加不良反應(yīng) 例：5%葡萄糖250 mL+10%KCl 15 mL，氯化鉀應(yīng)稀釋成3‰溶液，否則會(huì)刺激靜脈血管，加重患者的疼痛，易導(dǎo)致心率失常，心電圖異常，增加輸液風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)修改為5%葡萄糖500 mL+10%KCl 15 mL。例：0.9﹪氯化鈉100 mL+長(zhǎng)春西丁30 mg，長(zhǎng)春西丁體試驗(yàn)表明濃度超過0.06%時(shí)會(huì)產(chǎn)生溶血現(xiàn)象，應(yīng)修改為0.9%氯化鈉500 mL+長(zhǎng)春西丁30 mg。

3.3.3 溶媒與藥物存在配伍禁忌，增加藥物毒性例：注射5﹪葡萄糖500 mL+順鉑40 mg。順鉑水溶液不穩(wěn)定，能逐漸水解和轉(zhuǎn)化為反式，生成水合物I與II，進(jìn)一步水解生成無抗腫瘤活性且有劇毒的低聚物I與II，但此兩種物質(zhì)在0.9%氯化鈉溶液中不穩(wěn)定，可以迅速完全轉(zhuǎn)化為順鉑，因此臨床上不會(huì)導(dǎo)致中毒危險(xiǎn)〔5〕。必須修改為0.9%氯化鈉500 mL+順鉑40 mg。例：0.9%氯化鈉500 mL+奧沙利鉑40 mg，奧沙利鉑屬于草酸鉑與氯化鈉注射液中的氯離子發(fā)生取代反應(yīng)〔6〕67，同時(shí)進(jìn)行水合反應(yīng)，生成類似順鉑的二胺二氯鉑及水化后的雜質(zhì)從而使奧沙利鉑的療效降低。應(yīng)修改為5%葡萄糖500 mL+奧沙利鉑40 mg。

3.3.4 溶媒種類選擇不當(dāng)，降低藥物療效 例：0.9%氯化鈉+香丹20 mL，香丹是許多有效成分的復(fù)合體，其pH為4.0-6.5不宜與氯化鈉配伍，電解質(zhì)會(huì)使香丹的有效成分析出，產(chǎn)生不溶性微粒，應(yīng)改5%葡萄糖500 mL+香丹20 mL。例：5%葡萄糖250 mL+燈盞細(xì)辛40 mL，本品主要含野黃芩苷（C21H18O12）和總咖啡酸酯（C25H24O12），在酸性條件下，其酚酸類成分能游離析出，故靜脈滴注時(shí)不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍，應(yīng)改為：0.9%氯化鈉+燈盞細(xì)辛40 mL。例：0.9%氯化鈉+多烯磷脂酰膽堿10 mL，本品嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，否則會(huì)降低藥效，應(yīng)改為：5%葡萄糖+多烯磷脂酰膽堿10 mL。

3.4 容器選擇不當(dāng) 例：紫杉醇注射液+PVC材料的輸液袋配置，由于紫杉醇注射液為油性藥物，在生產(chǎn)過程中采用聚氧乙基代蓖麻油為溶媒，PVC可被聚氧乙基代蓖麻油溶解，從而導(dǎo)致輸液中產(chǎn)生不溶性絮狀物，應(yīng)改成非PVC輸液容器，并提示科室輸注時(shí)輸液器也必須是非PVC并所連的過濾器的微孔膜應(yīng)小于0.22 μm，以免發(fā)生醫(yī)療事故〔6〕455。例：尼莫地平注射液+PVC材料的輸液袋配置，由于注射用尼莫地平中的活性成分易被PVC吸收，所以在輸注尼莫地平時(shí)僅允許使用PE的輸液袋輸液管。

3.5 同組輸液品種過多 在臨床治療中，存在兩種因素導(dǎo)致同組輸液品種過多。主觀因素：有的醫(yī)生認(rèn)為多種藥物配伍可以發(fā)揮更好的治療作用且溶媒量的攝入得到很好地控制?？陀^因素：心功能不全及腎功不全的患者需要控制液體的攝入。例：10%葡萄糖500 mL+維生素C+維生素B6+硫酸鎂+10%氯化鉀+三磷酸腺苷二鈉+胰島素+50%葡萄糖；5%葡萄糖100 mL+維生素C+維生素B6+10%氯化鉀+利巴韋林+西咪替丁，其實(shí)同組輸液配伍一般不宜超過3種小針劑，輸液內(nèi)添加的藥品越多，不溶性微粒也成倍增加，藥物發(fā)生配伍禁忌、相互作用和不良反應(yīng)的發(fā)生概率也越高〔7〕，要求醫(yī)師盡量精簡(jiǎn)靜脈滴注的藥物，減少配伍品種或分開配置。

3.6 配置不當(dāng)，增加不良反應(yīng) 例：20%甘露醇250 mL+地塞米松20 mg，此處方為醫(yī)生多年延續(xù)下來的用藥習(xí)慣，認(rèn)為兩者合用能發(fā)揮協(xié)同作用。20%甘露醇注射液為過飽和溶液，應(yīng)單獨(dú)使用，加入地塞米松，甘露醇極易鹽析產(chǎn)生結(jié)晶，發(fā)生醫(yī)療危險(xiǎn)。例：低分子右旋糖酐500 mL+注射用香丹20 mL，香丹是中藥制劑，成分復(fù)雜，兩種藥物混合使用易引起過敏反應(yīng)。例：20%脂肪乳+KCl 10 mL，使用脂肪乳時(shí)，不可將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳劑以防脂肪乳劑破壞而使凝聚脂肪乳進(jìn)入血液，脂肪乳是靠乳滴間離子的相互排斥作用達(dá)到穩(wěn)定的，加入電解質(zhì)會(huì)破壞這種平衡，使脂肪乳微粒聚集，降低藥效并造成用藥危險(xiǎn)。

4 討論

我院自靜脈藥物配置中心成立以來，藥學(xué)服務(wù)從單純的供應(yīng)向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，藥師對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑逐一審核，藥師通過過硬的專業(yè)知識(shí)審出醫(yī)師醫(yī)囑中存在的各種問題，通過和醫(yī)囑醫(yī)師溝通、探討、交流，不合格醫(yī)囑幾乎所有得到更正，改變了醫(yī)師只注重藥物適應(yīng)證的單一觀念，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式，提高了醫(yī)院合理用藥水平和服務(wù)水平。PIVAS保證靜脈輸注藥物的無菌性，防止微粒污染，同時(shí)，可解決不合理用藥現(xiàn)象，減少藥物浪費(fèi)，降低用藥成本，確保藥物相容性和穩(wěn)定性，將給藥錯(cuò)誤將至最低，作為醫(yī)院的新型部門，對(duì)醫(yī)院合理用藥和加強(qiáng)藥品管理具有非常重要的意義。

〔1〕張石革，催嶸，袁英，等.346種注射劑配伍變化快速檢索表〔M〕.北京：北京科技出版社，2006：10.

〔2〕邵明立.臨床用藥須知〔M〕.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：379.

〔3〕張峻.臨床靜脈用藥調(diào)配方法與配伍禁忌速查手冊(cè)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：210.

〔4〕國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南藥學(xué)專業(yè)知識(shí)（二）〔M〕.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：534.

〔5〕高義桂，楊一昆，普紹平，等.鉑（II）類抗癌藥物的溶液化學(xué)反應(yīng)特性〔J〕.貴金屬，2001，22（4）：54-59.

〔6〕吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社：67，455.

〔7〕陳新謙，金有豫，湯光新.藥物學(xué)〔M〕.17版.北京：人民衛(wèi)生出版社：814.