勾蕾 王小平

《精神衛(wèi)生法》核心內(nèi)容之一是鼓勵(lì)精神障礙者自愿就醫(yī)，嚴(yán)格規(guī)范非自愿入院的標(biāo)準(zhǔn)和程序。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)立法前后精神障礙者非自愿入院率變化顯著，如Ishizuka等[1]報(bào)道日本精神障礙者的非自愿入院比例從1990年前（精神衛(wèi)生法實(shí)施前）高達(dá)70%，急劇下降至2001年的23.3%，究其原因主要是去機(jī)構(gòu)化導(dǎo)致精神科床位減少和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)水平提高。近期加拿大和我國(guó)學(xué)者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)立法對(duì)住院率的影響程度會(huì)隨時(shí)間推移逐漸消退[2]。我國(guó)《精神衛(wèi)生法》實(shí)施前精神障礙者主要以非自愿方式入院診治[3]，本研究擬通過(guò)調(diào)查某綜合醫(yī)院精神科精神障礙患者的入院現(xiàn)狀及其對(duì)住院的主觀意愿，了解《精神衛(wèi)生法》實(shí)施前該院精神科病房住院患者對(duì)非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的適用現(xiàn)狀，從而為精神衛(wèi)生立法的相關(guān)配套政策提供參考依據(jù)，為精神衛(wèi)生法實(shí)施后的效果評(píng)估提供基線數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年7月26日至9月10日期間中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科住院治療的所有患者。排除24h內(nèi)出院而資料收集不全者。研究期共入組259例患者（男117例，女142例），其中住封閉病房160例（61.78%），住開(kāi)放病房99例（38.22%）。年齡7～73歲，平均（33.11±14.69）歲。

1.2 研究方法 采用《精神障礙患者入院方式及其相關(guān)因素研究問(wèn)卷》，在入院48h內(nèi)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。全部問(wèn)卷調(diào)查由同一位調(diào)查者（精神科醫(yī)師）完成。

1.2.1 基本資料調(diào)查 包括患者性別、年齡、婚姻、文化程度、家庭人均月收入、患者對(duì)本次住院的主觀意愿等，由調(diào)查者詢問(wèn)家屬及患者后填寫；診斷信息由調(diào)查者查閱病歷記錄后填寫。

1.2.2 修改版外顯攻擊行為量表（modified overt ag?gression scale，MOAS）將攻擊行為劃分為言語(yǔ)攻擊、對(duì)財(cái)產(chǎn)的攻擊、自身攻擊和體力攻擊他人4類，每類1題，由調(diào)查者根據(jù)家屬描述的患者近1個(gè)月最嚴(yán)重的攻擊行為進(jìn)行評(píng)分（0～4分），評(píng)分越高表示攻擊行為嚴(yán)重程度越高?！拔ｋU(xiǎn)性”劃分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)后文。

1.2.3 社會(huì)功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS）用于評(píng)定患者社會(huì)功能的缺陷程度。該量表共10個(gè)條目，由調(diào)查者根據(jù)家屬描述的患者本次發(fā)病以來(lái)的行為表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，總分越高表示社會(huì)功能缺陷程度越重?？偡帧?分，即有社會(huì)功能缺陷[4]。

1.2.4 自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（insight and treat?ment attitudes questionnaires，ITAQ）由調(diào)查者根據(jù)精神檢查情況評(píng)定患者的自知力水平，總分越高表明患者自知力越充分。該量表共11題，每題三等級(jí)（0～2分）評(píng)分[5]。

1.3 重要概念定義與界定

1.3.1 嚴(yán)重精神障礙界定方法 依據(jù)《精神衛(wèi)生法》第八十三條中嚴(yán)重精神障礙的定義，將診斷為精神分裂癥等重性精神障礙者，同時(shí)社會(huì)功能受損（SDSS總分≥2）且自知力部分受損或完全喪失（ITAQ總分＜16）者劃分為嚴(yán)重精神障礙者；而社會(huì)功能未受損（SDSS總分＜2）或自知力相對(duì)完全（ITAQ總分≥16）者，以及人格障礙、青少年情緒障礙和神經(jīng)癥等患者則劃分為非嚴(yán)重精神障礙者。

1.3.2 “危險(xiǎn)性”界定方法 依據(jù)MOAS量表各條目得分劃分危害行為類型：條目3得分≥1分，即有傷害自身行為；條目4得分≥1分，即有危害他人行為；條目1得分≥3分或條目2得分≥1分，即有傷害自身或危害他人危險(xiǎn)；如患者M(jìn)OAS超過(guò)1個(gè)條目以上得分≥1，則界定為高等級(jí)組，例如患者條目1～3同時(shí)得分則界定為有傷害自身行為，以此類推。

1.3.3 非自愿入院的條件 依據(jù)《精神衛(wèi)生法》第三十條，嚴(yán)重精神障礙者有傷害自身/危害他人的行為，或有傷害自身/危害他人的危險(xiǎn)的患者符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)；非嚴(yán)重精神障礙患者和無(wú)任何危害行為/危險(xiǎn)的嚴(yán)重精神障礙者均不符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0，對(duì)研究期間精神科住院患者的住院方式、住院態(tài)度以及是否滿足非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)等計(jì)數(shù)資料的率和構(gòu)成比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

符合嚴(yán)重精神障礙定義的患者共176例（67.95%），符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的患者117例（45.17%）。已發(fā)生危害他人行為的嚴(yán)重精神障礙者共69例（開(kāi)放病房8例，封閉病房61例），占同期精神科住院患者總數(shù)（259例）的26.64%。開(kāi)放或封閉病房的患者中危險(xiǎn)行為發(fā)生情況，以及符合嚴(yán)重精神障礙定義和“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)的情況詳見(jiàn)表1。

研究期間患者住入封閉病房160例，住入開(kāi)放病房99例，封閉病房住院率達(dá)61.78%（160/259）。住入封閉病房但不符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的患者構(gòu)成比占38.75%（62/160），其中48例患者是自愿或并不反對(duì)住院的（占封閉病房住院患者的30.00%）；住入封閉病房符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的患者中有35例也是自愿或并不反對(duì)住院的（占封閉病房住院患者的21.88%）。住入開(kāi)放病房但符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的患者占19.19%（19/99），但這其中18例患者是自愿或不反對(duì)住院的，只有1例患者住院當(dāng)天表示被騙/被強(qiáng)行送入院后轉(zhuǎn)入封閉病房住院治療。滿足不同條件的患者對(duì)住院所持態(tài)度詳見(jiàn)表2。

表1 患者的危險(xiǎn)性情況頻數(shù)及構(gòu)成比

表2 患者對(duì)本次住院所持主觀意愿的頻數(shù)及構(gòu)成比

3 討論

精神障礙者的入院方式主要分為自愿入院和非自愿入院兩種方式。目前自愿就醫(yī)原則已被廣泛接受，只是不同國(guó)家和地區(qū)的法律中規(guī)定實(shí)施條件不同。我國(guó)《精神衛(wèi)生法》對(duì)自愿與否的判斷主要依據(jù)患者本人的主觀意愿。非自愿入院，即違背患者意志，不同程度地限制患者自由，使患者在特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受一段時(shí)間的觀察、診斷或治療，這主要包括疑似患者緊急情況下的入院觀察和嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)生危害行為或有危險(xiǎn)的非自愿住院。

本次調(diào)查顯示我院精神科封閉病房住院率達(dá)61.78%，而住入封閉病房治療的患者中有30.00%是既不符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)又表示自愿或不反對(duì)住院的，還有21.88%的患者雖然符合非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn)，但表示自愿或并不反對(duì)住院。由此可見(jiàn)，封閉病房半數(shù)以上的患者不反對(duì)住院，住封閉病房治療只是因?yàn)闆](méi)有選擇住開(kāi)放病房治療的機(jī)會(huì)。然而歐美等精神衛(wèi)生法制健全國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)字均遠(yuǎn)低于我國(guó)[6]，如克羅地亞非自愿入院率僅為2%[7]?？梢?jiàn)我國(guó)精神障礙者在住院決策權(quán)問(wèn)題上與發(fā)達(dá)國(guó)家相距甚遠(yuǎn)。精神障礙者這一弱勢(shì)群體長(zhǎng)期以來(lái)被排斥在住院決策過(guò)程之外，知情同意書(shū)也是由家屬代簽，加之目前我國(guó)精神科病房管理以封閉形式為主，很大程度上剝奪了患者的選擇機(jī)會(huì)，現(xiàn)有的醫(yī)療體制也制約了患者回歸社區(qū)治療，如有些地方只有住院才可以報(bào)銷治療費(fèi)用，還有一些地區(qū)醫(yī)院服務(wù)尚未延伸到社區(qū)等。

《精神衛(wèi)生法》對(duì)滿足非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的患者因其危害行為指向不同而處置不同。本研究結(jié)果顯示符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)的患者117例（45.17%），已發(fā)生危害他人行為的無(wú)需監(jiān)護(hù)人同意即可辦理非自愿住院的患者69例（26.64%）。開(kāi)放病房患者中少數(shù)（19例，19.19%）符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)，但是其中除1例患者（后轉(zhuǎn)入封閉病房治療）主觀意愿拒絕住院治療外，其他患者均同意住院治療或并不反對(duì)住院治療。而住封閉病房的患者中超過(guò)1/3（62例，38.75%）并不符合非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn)，這其中48例（77.42%）患者主觀意愿是同意或并不反對(duì)住院治療，在精神衛(wèi)生法實(shí)施后可以考慮住入開(kāi)放病房接受治療，然而其余14例（22.58%）患者表示自己是被騙或被強(qiáng)行入院的，這可能與精神衛(wèi)生法相違背，值得警惕。據(jù)此推測(cè)我國(guó)在精神衛(wèi)生法實(shí)施后，非自愿住院的精神障礙者比例將會(huì)減少。由于短期內(nèi)需要治療的精神障礙患者數(shù)量不會(huì)明顯改變，自愿入院患者的增多勢(shì)必需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)開(kāi)放管理病房，同時(shí)把醫(yī)療服務(wù)延伸到社區(qū)。

本研究結(jié)果顯示33.52%的嚴(yán)重精神障礙者不符合“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)，那么一旦精神衛(wèi)生法實(shí)施，這部分患者將會(huì)面臨尷尬境地。另一方面，32.05%的精神科住院患者不符合《精神衛(wèi)生法》第八十三條嚴(yán)重精神障礙的定義，但是其中33.73%是有危害他人或自身的行為或危險(xiǎn)的，例如精神活性物質(zhì)所致精神障礙、分離轉(zhuǎn)換障礙、個(gè)別神經(jīng)癥（疑病癥、軀體形式障礙、失眠癥）和人格障礙等疾病急性發(fā)病期由于有意識(shí)朦朧、木僵、幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等精神病性癥狀，或者自知力和知情同意能力水平差，使得自愿就醫(yī)難以實(shí)現(xiàn)。

目前國(guó)外已有很多研究也已發(fā)現(xiàn)，對(duì)“危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定過(guò)分嚴(yán)格，一方面誤導(dǎo)公眾恐懼和歧視精神障礙者，而且導(dǎo)致對(duì)他人無(wú)危害但確需治療的患者無(wú)法住進(jìn)醫(yī)院以至釀成惡果；另一方面使得精神病早期治療面臨困難[8]，導(dǎo)致精神障礙未治療期延長(zhǎng)而預(yù)后更差，且自殺和嚴(yán)重暴力，甚至殺人風(fēng)險(xiǎn)增高。新近發(fā)展起來(lái)的社區(qū)非自愿治療不失為一個(gè)折中的處理方法，由于相關(guān)研究混雜因素過(guò)多導(dǎo)致實(shí)施效果評(píng)價(jià)褒貶不一，但仍不失為我國(guó)可以借鑒嘗試的方法之一。此外，本研究系單中心橫斷面研究，對(duì)全國(guó)綜合醫(yī)院精神科現(xiàn)狀的代表性有限，尚待擴(kuò)大范圍的全國(guó)多中心研究完善。

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