蔣建中，謝 婧

在中國肺栓塞的發(fā)病率占肺血管疾病的第一位，死亡率高達(dá)20%～30%［1］。血栓和心臟病是引起肺栓塞的主要原因，小劑量阿司匹林作為老年人預(yù)防動脈血栓形成藥物已廣泛應(yīng)用于臨床［2］。為了減輕阿司匹林對老年人腎臟的潛在毒性，聯(lián)合益心舒膠囊改善老年人長期服用阿司匹林所致的高尿酸血癥，并獲得了一定的效果［3］。本研究使用益心舒膠囊聯(lián)合小劑量阿司匹林預(yù)防老年人肺栓塞，以期為肺栓塞的治療提供一些有益的線索。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2010年5月—2012年7月在我院老年醫(yī)學(xué)科老干部病區(qū)住院患者共88例。其中男性63例，女性25例，年齡65歲～89歲。隨機(jī)分為益心舒膠囊組30例，拜阿司匹林組30例，低分子肝素鈣組28例。同時(shí)選擇不服用阿司匹林患者30例作為對照組，男性26例，女性4例，年齡64歲～81歲。益心舒膠囊組長期口服阿司匹林（50mg／d）及益心舒膠囊（貴州信邦制藥股份有限公司，每粒0．4g）3粒／次，3次／日。拜阿司匹林組長期服用拜阿司匹林100mg／d，同時(shí)設(shè)置抗凝效果較好的低分子肝素鈣組0．4mL／d（約4000AXaIU），共觀察1年。查血小板、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間均在正常范圍，無嚴(yán)重的凝血障礙，近期無活性出血、手術(shù)或外傷史。

1．2 研究方法 患者若出院后則在門診隨訪。觀察結(jié)束后根據(jù)有無肺栓塞判定療效。有效：未發(fā)現(xiàn)肺血栓栓塞癥；無效：經(jīng)檢查存在肺栓塞。用藥前，用藥后4月、8月及12月時(shí)，抽取晨空腹靜脈血，測量血漿D－二聚體（DD）的濃度。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14．0軟件分析。各組間比較采用方差分析法（ANOVA），組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)（SNK法）。

2 結(jié) 果

2．1 肺栓塞發(fā)生率 與對照組比較，3實(shí)驗(yàn)組肺栓塞發(fā)病率明顯低于對照組。實(shí)驗(yàn)組死亡率為零，明顯低于對照組（6．67%），（P＜0．05）。兩組患者肺栓塞診斷明確，2例患者均確定因肺栓塞而死亡（見表1）。拜阿司匹林組有2例出現(xiàn)胃腸道不適，其他無明顯不良影響。

2．2 D－二聚體濃度 D－二聚體濃度的測定作為肺動脈栓塞的篩查方式（一般以0．5μg／mL為陽性標(biāo)準(zhǔn)），目前已得到國際公認(rèn)［4］。用藥后與對照組相比，3實(shí)驗(yàn)組DD濃度明顯低于對照組，隨著時(shí)間的推移，益心舒膠囊組在用藥1年后DD濃度明顯低于拜阿司匹林組。

表1 肺栓塞發(fā)生率

表2 各組D－二聚體濃度（±s）μg／mL

表2 各組D－二聚體濃度（±s）μg／mL

與對照組比較，1）P＜0．05；與拜阿司匹林組比較，2）P＜0．05

組別 n 用藥前 用藥4月 用藥8月 用藥12月益心舒膠囊組 30 0．32±0．23 0．35±0．191） 0．37±0．271） 0．36±0．241）2）拜阿司匹林組 30 0．31±0．22 0．35±0．181） 0．41±0．301） 0．42±0．291）低分子肝素鈣組 28 0．30±0．26 0．35±0．201） 0．39±0．251） 0．38±0．231）對照組 30 0．35±0．19 0．40±0．30 0．45±0．23 0．49±0．34

3 討 論

肺源性心臟病是一種常見臨床疾病，肺心病患者血液黏稠度增加，處于高凝狀態(tài)，極易引起肺栓塞。肺栓塞是栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的綜合征，由于肺的雙重循環(huán)使小的栓塞無明顯癥狀而常被漏診，因此肺栓塞重在預(yù)防［5］。長期服用阿司匹林可以預(yù)防動脈粥樣硬化，抑制血小板聚集，用于預(yù)防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肺梗死、腦血栓形成。然而，阿司匹林是非甾體抗炎藥，對于腎臟功能有一定的影響。益心舒膠囊具有益氣補(bǔ)虛、養(yǎng)陰生津、活血化瘀的作用。益心舒聯(lián)合小劑量阿司匹林可改善老年人長期服用阿司匹林所致的高尿酸血癥［3］。本研究使用益心舒聯(lián)合小劑量阿司匹林預(yù)防老年人肺栓塞，與抗凝血常規(guī)使用的拜阿司匹林及低分子肝素鈣相比，有相當(dāng)?shù)念A(yù)防作用，且在對肺栓塞常用的檢測指標(biāo)DD濃度比較后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可以使DD濃度維持在一個較低的水平，效果較拜阿司匹林和低分子肝素鈣顯著。

阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成。阿司匹林的療效在超過閾值后副作用會大大增加，因此，在治療各種血栓時(shí)選擇長期使用最低的有效劑量來減小副作用［6］。而長期使用阿司匹林可發(fā)生間質(zhì)性腎炎、腎功能減退等，并引起高尿酸血癥［7，8］。益心舒膠囊由人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂等組成，具有益氣復(fù)脈，活血化瘀，養(yǎng)陰生津的作用。其中丹參、黃芪對多種腎臟疾患均有一定療效［9］。因此，使用兩種聯(lián)合使用可達(dá)到預(yù)防肺栓塞、減小副作用的效果。

低分子肝素鈣用于預(yù)防術(shù)后栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞、末梢血管病變等。具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，其抗凝作用主要是通過與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，增強(qiáng)凝血因子Xa滅活，抑制纖維蛋白，抑制血小板聚集和釋放，促進(jìn)三酰甘油水解，降低血黏度，預(yù)防肺栓塞［10］。D－二聚體是特異性交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，血漿中DD的水平可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一［11］。在長期使用低分子肝素鈣注射液后，患者血漿DD濃度水平變化不大，但是，相對費(fèi)用較高，且效果與益心舒阿司匹林聯(lián)合用藥效果相當(dāng)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸系統(tǒng)病學(xué)分會．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259－264．

［2］ Landolfi R，Marchioli R，Kutti J，et al．Efficacy and safety of lowdose aspirin in polycythemia vera［J］．N Engl J Med，2004，350（2）：114－124．

［3］ 蔣建中，楊妍，顧新南．益心舒膠囊對老年人尿酸、肌酐、尿素氮的影響［J］．中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2010，10（11）：1023－1025．

［4］ Hunt BJ．Plasma D－dimer assays in the diagnosis of venous thromboembolism in cancer patients［J］．J Thromb Haemost，2006，4（1）：50－51．

［5］ van Es J，Douma RA，Gerdes VE，et al．Acute pulmonary embolism．Part 2：Treatment［J］．Nat Rev Cardiol，2010，7（11）：613－622．

［6］ Landolfi R，Ciabattoni G，Patrignani P，et al．Increased thromboxane biosynthesis in patients with polycythemia vera：Evidence for aspirin－suppressible platelet activation in vivo［J］．Blood，1992，80：1965－1971．

［7］ Segal R，Lubart E，Leibovitz A，et al．Renal effects of low dose aspirin in elderly patients［J］．Isr Med Assoc J，2006，8（10）：679－682．

［8］ Guignard JP．The adverse renal effects of prostaglandin－synthesis inhibitors in the newborn rabbit［J］．Semin Perinatol，2002，26（6）：398－405．

［9］ Huang Liming，Liang Heng，Tian Zhen．Effects of astragali radix on renal function and its protein expression of IgA nephropathy in mice［J］．Chin J Nat Med，2009，7（7）：54．

［10］ Abunasser J，Tejada JP，F(xiàn)oley RJ．The diagnosis and management of pulmonary embolism［J］．Conn Med，2012，76（1）：5－14．

［11］ Parent F，Mitre S，Meyer G，et al．Diagnostic value of D－dimer in patients with suspected pulmonary embolism：Results from a multicentre outcome study［J］．Thromb Res，2007，120（2）：195－200．