段東奎 李 偉 金 哲 (南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473009)

對食管癌的治療，近年臨床研究傾向于創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，較為公認的是胸腹腔鏡下進行微創(chuàng)手術(shù)。本研究將微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)進行對比，旨在探討腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床應用價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年9月～2010年9月在我院住院的66例年齡在65歲以上的食管癌患者納入研究，并隨機分為腔鏡手術(shù)組和開胸手術(shù)組，各33例。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查和病理活檢確診為食管癌，腫瘤浸潤情況及分期均通過胸部、腹部增強CT來判斷。腔鏡手術(shù)組男19例，女14例;年齡65～79〔平均(69.4±7.3)〕歲;TNM分期有17例T1期，有16例T2期;腫瘤位置有7例上段，16例中段，有10例下段。開胸手術(shù)組男18例，女15例;年齡65～77〔平均(69.8±7.6)〕歲;TNM分期有15例T1期，18例T2期;腫瘤位置有8例上段，17例中段，8例下段。兩組在性別、年齡、分期及位置等方面無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡手術(shù)組 第1步:行雙腔氣管插管全麻，取左側(cè)臥位，切開1 cm切口作為觀測孔，位置在右腋中線第七肋間，另取兩個0.5 cm長得切口為操作孔，位置分別位于腋后線與肩胛下角線之間第6肋間和劍突水平線與腋后線交界處，胸腔鏡下分離下肺韌帶并清掃下肺韌帶旁淋巴結(jié)。切開縱隔胸膜游離下段食管于食管裂孔上方切斷，兩斷端雙7號絲線8字縫閉，縫線牽拉于胸外。分離并雙7號線結(jié)扎后切斷奇靜脈。卵圓鉗向上提起牽拉食管近斷端，胸腔鏡下超聲刀分離切割完成胸段食管及腫瘤的游離，于近胸廓頂處切斷并縫扎食管殘端，將胸段食管連同腫瘤切除取出。超聲刀與電鉤相結(jié)合分離清掃各組淋巴結(jié)，注意避免損傷喉返神經(jīng)。第2步:患者改平臥位，取上腹正中5.0 mm小切口進腹，助手將切口左側(cè)腹壁向上提拉切口形成左上腹操作空間，經(jīng)臍下trocar置入腹腔鏡輔助下超聲刀游離切斷胃大小彎網(wǎng)膜，胃左動脈分離后雙7號線結(jié)扎或上結(jié)扎鎖。游離并清掃賁門及腹段食管周圍組織及淋巴結(jié)，將胃提出切口外，直視下清掃腹腔干淋巴結(jié)及分離幽門周圍，用直線切割縫合器沿小彎側(cè)切割將殘胃做成管狀并包埋。第3步:取右胸鎖乳突肌前緣切口長約4 cm，分離拉出食管近斷端，利用預留紗條將管狀胃經(jīng)右胸食管床拉至頸部，行頸段食管與管狀胃端側(cè)吻合并包埋。

1.2.2 開胸手術(shù)組 對患者行全麻，左側(cè)斜坡位，與右胸第6肋間一長15 cm的切口，進入胸腔;然后取平臥位，腹正中切一長約15 cm的切口，在劍突至臍間進腹;取右側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣切口長約4 cm，進行頸部吻合同時性三野淋巴結(jié)清掃，手術(shù)的具體操作規(guī)程及清掃淋巴結(jié)的過程與腔鏡手術(shù)組相同。

1.2.3 觀察指標 記錄手術(shù)用時，術(shù)中失血量，病例檢測清掃的淋巴結(jié)和標本。記錄住院時間，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房(ICU)的數(shù)量，胸腔引流的時間和引流量，觀察并發(fā)癥情況。并對患者行術(shù)后隨訪。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，比較采用t檢驗，其中百分率資料先進行平方根反正弦變換再進行t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為檢驗有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后基本資料比較 66例手術(shù)組均順利完成手術(shù)，手術(shù)過程中未出現(xiàn)死亡。腔鏡手術(shù)組與開胸手術(shù)組相比，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量少，住院時間短，ICU轉(zhuǎn)入率低，胸腔引流時間及引流量少。見表1。

表1 手術(shù)基本情況比較(±s)

表1 手術(shù)基本情況比較(±s)

與腹腔鏡組比較:1)P＞0.05

指標 腔鏡手術(shù)組 開胸手術(shù)組手術(shù)時間(min) 324.76±51.74 297.44±50.021)術(shù)中出血量(ml) 271.22±103.85 409.82±149.371)住院時間(d) 12.79±2.68 15.74±3.261)轉(zhuǎn)ICU數(shù)量n(%) 1(3.03) 4(12.12)1)淋巴結(jié)清掃量 21.98±6.63 22.11±6.19陽性淋巴結(jié)率(%) 9.24±3.45 9.47±4.52胸腔引流時間(d) 4.63±1.53 7.18±2.051)腔液引流量(ml) 468.42±354.58 892.14±437.131)

2.2 兩組并發(fā)癥情況 腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)病率較開胸手術(shù)組稍低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 比較兩組的并發(fā)癥情況〔n(%)〕

2.3 比較兩組的隨訪資料 兩組患者均于術(shù)后開始每年隨訪，截止2011年9月，66例病人均順利隨訪，根據(jù)病人體征及查體，必要時復查胸部及上腹部CT和胃鏡病理學活檢，腔鏡組1例死亡，開胸組2例死亡，結(jié)果腔鏡手術(shù)組術(shù)后有2例復發(fā)或轉(zhuǎn)移(包括1例死亡)，有93.3%(31/33)的生存率;開胸手術(shù)組2例復發(fā)或轉(zhuǎn)移(包括1例死亡)，有90.9%(30/33)的生存率;兩組相比無明顯差異(P＞0.05)。

3 討論

食管癌是一種惡性腫瘤，在消化系統(tǒng)疾病中較為常見，致死率高，在老年人中發(fā)病較多。其治療措施主要是外科手術(shù)方法，但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于體質(zhì)虛弱的老年人難以承受，而且恢復較慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌的例子越來越多，但是并未就其安全性和根治性給予有說服力的臨床研究，因此尚有爭議存在。與開胸手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)可以明顯減少對患者的傷害，特別對于體質(zhì)較差、不能耐受大手術(shù)的老年人更為適用〔1〕。腔鏡手術(shù)主要是將胸腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合行手術(shù)清掃淋巴結(jié)，僅切開較小的切口即可完成〔2〕。

付加國〔3〕應用手術(shù)方法治療食管癌與奧沙利鉑化療方法進行對比，結(jié)果證實手術(shù)組臨床療效明顯優(yōu)于化療藥物組，且并發(fā)癥較少，說明外科手術(shù)是食管癌行之有效的治療方法。杜賈軍等〔4〕在胸腔鏡的幫助下對食管癌患者行胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)，結(jié)果創(chuàng)傷較小，轉(zhuǎn)移和復發(fā)較少，療效令人滿意。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的發(fā)生與脂聯(lián)素及其受體有一定關(guān)系〔5〕。食管癌細胞系EC9706的生長受環(huán)巴胺的抑制，而且腫瘤的發(fā)生與Gli-1密切相關(guān)，以上有助于診斷和治療食管癌〔6〕。有研究報道〔7〕，對于食管癌的高齡患者，在術(shù)前給予勻漿膳行腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于保證術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，維持正氮平衡，有助于術(shù)后康復。

本課題主要研究胸腹腔鏡手術(shù)與外科手術(shù)治療老年食管癌的臨床療效及安全性，結(jié)果證實，腔鏡手術(shù)組與開胸手術(shù)組相比、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量少、住院時間短、ICU轉(zhuǎn)入率低、胸腔引流時間及引流量少。兩組患者淋巴結(jié)陽性率及清掃數(shù)量差異不明顯。腔鏡手術(shù)組術(shù)后有3例(9.09%)出現(xiàn)并發(fā)癥，開胸手術(shù)組有4例(12.12%)出現(xiàn)并發(fā)癥。腔鏡手術(shù)組術(shù)后有6.06%的復發(fā)或轉(zhuǎn)移率，有93.9%的生存率;開胸手術(shù)組有9.09%的復發(fā)或轉(zhuǎn)移率，有90.9%的生存率;相比無明顯差異。

綜上所述，胸腹腔鏡手術(shù)治療老年食管癌，此法對患者的損傷小，恢復好，意外情況發(fā)生較少，而且療效不比開胸手術(shù)差，是今后食管癌手術(shù)治療的趨勢。另外，術(shù)前要注意對老年患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，幫助術(shù)后的恢復。

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