楊麗紅 喬 鵬 徐金義 吳志紅 孔 靜 張 強(qiáng)(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 500)

近年來，室性早搏后的竇性心率震蕩(HRT)作為評價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的心電學(xué)指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于臨床，但早搏聯(lián)律間期與HRT的相關(guān)性研究較少。本文通過觀察不同聯(lián)律間期室性早搏(PVC)的HRT，旨在探討基礎(chǔ)狀態(tài)下聯(lián)律間期對HRT的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 57例冠心病患者均為我院2012年6月至2012年9月門診和住院患者，經(jīng)病史、體格檢查、生化檢查、心臟彩超等檢查符合入選條件，動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果均顯示單個(gè)室性早搏不伴有室房逆?zhèn)?，按照早搏的提早率?正常的心動(dòng)周期－早搏的聯(lián)律間期)/正常心動(dòng)周期〕不同，隨機(jī)分為Ⅰ組(提早率20% ～40%)，Ⅱ組(40% ～60%)。Ⅰ組22例，男11例，女11例，年齡39～90〔平均(65.82±14.84)〕歲，基礎(chǔ)狀態(tài)下平均心率(73.86±8.74)次/min;Ⅱ組35例，男15例，女20例，年齡40～91〔平均(65.86±13.02)〕歲，基礎(chǔ)狀態(tài)下平均心率(70.71±8.04)次/min。

1.2 入選條件 (1)選擇有單個(gè)無室房逆?zhèn)鞯氖倚栽绮?，同時(shí)早搏前后均為竇性心律的連續(xù)記錄，排除心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、二度房室阻滯、心臟起搏器植入者，及伴嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病，同時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查前2 w未服用抗心律失常藥物。(2)選定的室性早搏之前的心搏必須是一個(gè)正常的竇性心搏。Cygankiewicz等〔1〕研究顯示進(jìn)行HRT計(jì)算時(shí)，選取的室性早搏應(yīng)具備最小提早率為20%，且早搏后的代償間期至少超過正常間期20%;同時(shí)要排除以下情況:①RR間期＜300 ms或＞2 000 ms。②與前一竇性心搏的間期之差＞200 ms。③與前5個(gè)竇性心搏的平均RR間期之差＞20%。

1.3 方法

1.3.1 檢測儀器 采用北京美高儀軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn)的ECGLAB HOLTER12 TOP版動(dòng)態(tài)心電圖分析工作站連續(xù)記錄患者24 h心電信號，通過人機(jī)對話去除偽差干擾，應(yīng)用HRT分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算HRT各指標(biāo)。

1.3.2 檢測指標(biāo) 分別觀察兩組的HRT，目前動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)HRT檢測的三個(gè)參數(shù)為震蕩初始(TO)，震蕩斜率(TS)和動(dòng)態(tài)心率震蕩(TD)〔2〕。①TO是室性早搏后竇性心律加速的數(shù)量，公式TO=〔(RR1+RR2)－(RR1+RR2)〕/(RR1+RR2)，當(dāng)TO＜0時(shí)表示正常;當(dāng)TO≥0時(shí)表示異常。②TS是竇性頻率先加速后減速現(xiàn)象，當(dāng)TS＞2.5 ms/RR1時(shí)正常;反之異常。③TD反映TS與室性早搏前心率的關(guān)系;TD＞－0.42 ms/RR的患者生存率明顯降低〔3〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

Ⅰ組患者中TO異常發(fā)生率〔6例(27.3%)〕高于Ⅱ組〔7例(20.0%)〕，而TS異常發(fā)生率〔6例(27.3%)〕高于Ⅱ組〔3例(8.6%)〕，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者的TO值高，TS及TD值均低;但三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 基礎(chǔ)狀態(tài)下兩組患者的竇性心率震蕩結(jié)果比較(±s)

表1 基礎(chǔ)狀態(tài)下兩組患者的竇性心率震蕩結(jié)果比較(±s)

組別 n TO(%) TS(ms/RR) TD(ms/RR)Ⅰ組 22 －0.578 4±3.367 7 11.209 1±9.401 7 0.156 9±0.134 7Ⅱ組 35 －1.985 7±4.022 3 12.377 1±9.781 3 0.187 6±0.160 8 t 1.366 －0.445 －0.746 P值0.177 －0.658 0.459

3 討論

HRT是一種檢測和評估體內(nèi)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能平衡及穩(wěn)定的新技術(shù)。其研究僅調(diào)查一次室性早搏后竇性心率是否存在暫時(shí)先增快后減慢的動(dòng)態(tài)反應(yīng)，即是機(jī)體對內(nèi)源性微弱“刺激”室性早搏觸發(fā)的壓力反射性調(diào)節(jié)，不受外界因素的影響。而既往心率變異性(HRV)是人體日常生活中遇到的各種刺激后自主神經(jīng)興奮性的變化，顯然HRT是更加細(xì)微刺激引起的變化，其評價(jià)心臟的自主神經(jīng)功能準(zhǔn)確度更高。室性早搏后存在竇性心率先增快后減慢現(xiàn)象說明自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，消失者提示體內(nèi)交感神經(jīng)有過度興奮、作用占優(yōu)勢的情況。嚴(yán)重者需要干預(yù)性治療，防止交感神經(jīng)過度興奮帶來的危害。

HRT的發(fā)生機(jī)制尚未明了，但目前認(rèn)為主要機(jī)制為〔4〕:①直接作用:室性早搏后先引起動(dòng)脈血壓暫時(shí)下降爾后上升，這一變化過程影響竇房結(jié)自律性，使其頻率先增快后減慢;同時(shí)其機(jī)械性牽張可提高竇房結(jié)自律性。②壓力反射間接作用:室性早搏的發(fā)生使心室收縮不同步，動(dòng)脈血壓下降，通過壓力反射弧使迷走神經(jīng)興奮性受抑制，竇性心律頻率加速。爾后動(dòng)脈血壓的升高使頻率減慢。Voss等〔5〕使用心電圖和血壓同步記錄研究HRT的變化。在心電圖記錄中，RR間期在室早后先縮短再延長;而血壓同步記錄則顯示，室早代償間歇后2個(gè)心搏之內(nèi)，收縮壓和舒張壓均降低，然后逐步回升并大約于第7個(gè)心搏達(dá)到最高峰，隨后又慢慢恢復(fù)至正常。所以HRT可能是血壓震蕩的相關(guān)反映。

既往關(guān)于HRT和室性早搏聯(lián)律間期關(guān)系的研究中，Bauer等〔6〕在EMIAT研究歐洲心肌梗死后胺碘酮治療的研究的基礎(chǔ)上，把作為對照組的591例患者，分為存活組及死亡組，線性回歸顯示兩組的HRT指標(biāo)和CI均有關(guān)系。Watanabe等〔7〕采用誘導(dǎo)性HRT研究顯示個(gè)體和總體的聯(lián)律間期與HRT均無相關(guān)性。故目前聯(lián)律間期與HRT之間的關(guān)系尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。本研究顯示基礎(chǔ)狀態(tài)下不同聯(lián)律間期的室性早搏與HRT之間無相關(guān)性，即對其后竇性心律影響相同，臨床提早給予相同的干預(yù)治療可減少猝死的發(fā)生，提高患者生存率;同時(shí)為臨床醫(yī)師對兩者的一致治療提供了依據(jù)。

1 CygankiewiczⅠ，Wranicz JK，Bolinska H，et al.Relationship between heart rate turbulence，and heart rate，heart rate variability，and number of ventricular premature beat s in coronary patients〔J〕.J Cardiovasc Electrophsiol，2004;15(7):731-7.

2 郭繼鴻.充分重視竇性心律震蕩檢測技術(shù)的應(yīng)用〔J〕.臨床心電學(xué)雜志，2007;16(1):18.

3 Bauer A，Malik M，Barthel P，et al.Turbulence dynamics:an independent predictor of late mortaliy after acute myocardial infarction〔J〕.Int J Cardiol，2006;107:42-7.

4 郜 玲.竇性心率震蕩〔J〕.心電學(xué)雜志，2010;29(4):319-21.

5 Voss A，Baier V，Schumann A，et al.Postextrasystolic regulation pattems of blood pressure and heart rate in patients with idionathic dilated cardiomyopathy〔J〕.J Physiol，2002;538:271.

6 Bauer A，Barthel P，Schneider R，et al.Impact of coupling interval on heart rate turbulence〔J〕.Eur Heart J，2001;22:2324.

7 Watanabe MA，Marine JE，Sheldon M，et al.Effects of ventricular premature stimulus coupling interval on blood pressure and heart rate turbulence〔J〕.Circulation，2002;106:325.