聶 泉 (武警貴州總隊醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550000)

完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是預(yù)防斷指再植術(shù)后血管痙攣及血管危象發(fā)生的重要措施之一，本研究旨在觀察氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于斷指再植術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的合理配伍有效性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇90例急診行斷指再植術(shù)患者，年齡16～55歲，體重45～75 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，男62例，女28例。其中1指離斷39例，2指離斷31例，3指～4指離斷20例。所有患者的手術(shù)條件及手術(shù)環(huán)境均相同，手術(shù)室溫度控制在23～25℃，手術(shù)時間3～9 h。全部病例術(shù)前均無凝血功能障礙、非甾體類抗炎藥及舒芬太尼過敏史;無消化道潰瘍及肝腎功能異常。術(shù)前24～48 h內(nèi)未使用過非甾體類抗炎藥和喹諾酮類抗生素。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有患者均使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，肌間溝入路復(fù)合腋路，局部麻醉藥使用0.75%左旋布比卡因15 ml加2%鹽酸利多卡因15 ml加0.9%NaCl溶液5 ml，其中含1/20萬腎上腺素，共35 ml;肌間溝注入20 ml，腋路注入15 ml。90例患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果滿意，均未發(fā)生任何麻醉并發(fā)癥。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法:全部病例分為 A組、B組、C組三個組，每組隨機分配30例。A組:予氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司，乳針劑，50 mg/支，批號 H20041508)4 mg/h;B組:予舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，針劑，50 μg/ml/支，批號 101007)2.5 μg/h;C 組:予舒芬太尼 2.0 μg/h 加氟比洛芬酯2 mg/h。三組均用NaCl溶液稀釋至100 ml同時加入昂丹斯瓊8 mg，采用PCIA，鎮(zhèn)痛裝置為一次性鎮(zhèn)痛泵(中港合資鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療有限公司，批號3210522)，參數(shù)設(shè)定為負荷量2 ml，持續(xù)輸注 2 ml/h，單次按壓劑量 0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo):觀察并記錄患者術(shù)后 2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛、鎮(zhèn)靜和藥物不良反應(yīng)的各項指標(biāo);同時嚴(yán)密觀察并記錄血管痙攣和危象的發(fā)生情況。以VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分來評估鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況;惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制及異常出血是藥物不良反應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況:三組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間、局部麻醉藥用量及術(shù)中出血差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜情況:A組患者術(shù)后2 h、4 h的VAS評分高于B組、C組(P＜0.05);B組的2 h、4 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于 A 組、C 組(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 三組患者術(shù)后各時點VAS和Ramsay評分的變化(±s，分)

表1 三組患者術(shù)后各時點VAS和Ramsay評分的變化(±s，分)

注:與 A 組比較，①P ＜0.05;與 B 組比較，②P ＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù)2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h VAS評分 A 組 30 3.7 ±0.7 3.0 ±0.6 2.6 ±0.9 2.5 ±1.0 2.0 ±0.8 1.8 ±0.9 B 組 30 2.9 ±0.9① 2.4 ±0.7① 2.3 ±1.0 2.3 ±0.9 1.7 ±0.6 1.6 ±0.7 C 組 30 2.9 ±0.7① 2.5 ±0.5① 2.3 ±0.8 2.3 ±1.0 1.8 ±1.0 1.7 ±0.8 Ramsay評分 A 組 30 2.0 ±0.3② 2.1 ±0.5② 2.2 ±0.7 2.0 ±0.8 1.9 ±1.0 1.8 ±0.7 B 組 30 2.7 ±0.2 2.8 ±0.1 2.4 ±0.5 2.3 ±0.1 2.2 ±0.2 2.0 ±0.4 C 組 30 2.0 ±0.1② 2.2 ±0.6②2.2 ±0.9 2.1 ±0.5 2.0 ±0.1 1.9 ±0.3

2.3 鎮(zhèn)痛期的不良反應(yīng):B組除3例患者有惡心嘔吐外，其余病例均呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定;未出現(xiàn)呼吸抑制、出血異常等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組有3例發(fā)生吻合口血栓栓塞;B組有1例發(fā)生動脈痙攣而導(dǎo)致血管危象;C組斷指成活率為100%。

3 討論

斷指再植術(shù)后的疼痛可使機體應(yīng)激反應(yīng)水平增加，使兒茶酚胺、前列腺素等血管活性物質(zhì)增多，從而容易導(dǎo)致再植血管的痙攣，血管吻合口血栓形成而發(fā)生血管危象，最終手術(shù)失敗。術(shù)后24～48 h內(nèi)有效和積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高斷指再植成活率的關(guān)鍵，是減少術(shù)后血管危象發(fā)生的必要措施。

氟比洛芬酯是由前體氟比洛芬與乳化脂微球共同組成的一種非選擇性的非甾體類抗炎及靶向鎮(zhèn)痛藥［1］。通過脂微球作為特殊載體在體內(nèi)炎性反應(yīng)或手術(shù)創(chuàng)傷部位抑制前列腺素E的合成，降低外周與中樞對痛覺傳導(dǎo)的敏感性［2］。脂微球能特異性地在手術(shù)創(chuàng)傷部位聚集，靶向性鎮(zhèn)痛，增強藥效;能使藥物成分控制性釋放，延長作用時間;加速藥物的跨膜吸收，縮短藥物的起效時間［3］。氟比洛芬酯與大多數(shù)非甾體類抗炎藥具有相同共性即鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”，單獨使用時其鎮(zhèn)痛效果難以最大程度地消除再植術(shù)后的疼痛，而一味地增加藥量則會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，作為芬太尼的衍生物其脂溶性強，與μ受體的親和力高，故而鎮(zhèn)痛效果與作用時間均有很大的提升。然而由于舒芬太尼主要作用于延髓孤束核的阿片受體，同時也作用于極后區(qū)催吐化學(xué)感受器，從而在臨床上可引起惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜以及呼吸抑制等不良反應(yīng)，使其在術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域難以單獨勝任主要角色，所以鎮(zhèn)痛藥物對機體生理狀態(tài)的影響和對疼痛抑制程度才是共同決定術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和關(guān)鍵［4］。從本研究三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察期間來看，氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼組(C組)不僅使兩者的用量減少且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，患者鎮(zhèn)痛期間生命體征平穩(wěn)未見藥物不良反應(yīng)發(fā)生，說明兩種藥物的聯(lián)合使用具有良好的合理配伍性，是一種有效、安全的平衡鎮(zhèn)痛療法，值得推廣和借鑒。

［1］李 軍，王 云，李立環(huán).氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于心臟手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(12):1052.

［2］許 幸，吳新民，葉鐵虎，等.氟比洛芬酯對上腹部手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛中嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(6):504.

［3］要小梅.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響［J］.武警醫(yī)學(xué)，2009，20(7):655.

［4］溫宗梅，李明星.氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼用于肺癌根治術(shù)靜脈自控鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(2):181.