苑波 曲艷平 田巖

BiPAP輔助治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察

苑波 曲艷平 田巖

目的 探討無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)輔助治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性觀察。方法 將72例患者隨機分為觀察組及對照組各36例，觀察兩組心率、呼吸、血氣分析指標變化。記錄病情變化、氣管插管率，死亡率及住院時間。結果 兩組治療后心率、呼吸、血氣分析均有好轉，但觀察組病死率及插管率及住院時間低于對照組(P<0.05)。結論 BiPAP輔助治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭治療效果好，安全性高，住院時間減少。病死率下降。

無創(chuàng)呼吸機機械通氣；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；血氣分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率逐年升高，是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病及常見病，病死率高，是全球第四位死亡原因[1]。多數(shù)患者在入院時合并呼吸衰竭，病情危重，機械通氣治療逐漸增多，但有創(chuàng)機械通氣治療并發(fā)癥多，住院時間延長，花費大，多數(shù)患者不能耐受，現(xiàn)本院采用無創(chuàng)正壓機械通氣(BiPAP)是一種經鼻罩或面罩無創(chuàng)傷性通氣方法，在呼吸衰竭的治療中日益增多[2]。2010年1月～2012年12月3年中吉林省四平市中心醫(yī)院呼吸內科72例呼吸衰竭患者，其中選取36例給予無創(chuàng)機械通氣治療，療效較好，病死率下降，住院費用下降?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期收治的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者72例，男43例，女39例，年齡42～79歲，平均年齡62.5歲，COPD病史9～20年，所有病例均符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的慢性阻塞性肺疾病診療指南(修訂版)診斷標準[3]，所有病例均做血氣分析檢查，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準。其中慢性支氣管炎合并呼吸衰竭53例，合并支氣管哮喘5例，合并支氣管擴張13例，合并肺炎32例，合并肺癌2例。所有患者具備應用無創(chuàng)呼吸機的條件，如：①無顏面部外傷；②無誤吸及痰液窒息發(fā)生；暫不需氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療；③無自發(fā)性氣胸；④血流動力學穩(wěn)定。72例患者隨機分成觀察組及對照組，各36例，資料具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均根據(jù)病情應用抗感染、平喘、化痰、吸氧、營養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡及對癥治療。在此基礎上36例觀察組患者應用無創(chuàng)機械通氣治療，采用美國偉康公司Vision無創(chuàng)呼吸機治療，S/T模式，吸氣壓力(IPAP)從8 cmH2O開始，逐漸升高至18～22 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～6 cmH2O，呼吸頻率：10～15次/min，吸入氧濃度：33%～45%，通氣時間4～6 h/次， 2～3次/d，連續(xù)治療3～5 d，治療期間監(jiān)測生命體征及血氣分析。

1.3 觀察指標 觀察兩組治療前后心率、呼吸、血氣分析指標(pH值、氧分壓、二氧化碳分壓)。記錄不良反應，病死率及插管率及住院時間。

2 結果

2.1 心率、呼吸、血氣分析指標 兩組治療前后心率、呼吸、血氣分析指標間比較見表1。

表1 兩組治療前后呼吸頻率、心率、動脈血氣分析指標比較

注：觀察組治療后與本組治療前比較P<0.05；與對照組治療后比較P<0.05

2.2 氣管插管率、病死率及住院時間 觀察組4例(11.1%)氣管插管,3例因多臟器衰竭臨床死亡(8.3%)，住院時間為(18.4±10.2)d,對照組氣管插管為14例(38.9%)，住院時間為(25.6±11.5)d，死亡為8例(22.2%)。觀察組治療療效優(yōu)于對照組。

2.3 不良反應 觀察組出現(xiàn)腹脹8例，面部輕度水腫3例，口干5例，煩躁3例。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸內科最常見疾病，近年有增加趨勢，與感染、環(huán)境污染、吸煙有關，死亡率逐漸升高，且發(fā)現(xiàn)合并哮喘、肺癌、間質疾病增多，呈進行性加重，合并呼吸衰竭增多，病情危重，如果不及時治療，患者死亡率明顯升高[4]。既往多采用呼吸興奮劑改善肺通氣治療，但發(fā)現(xiàn)療效較差，表現(xiàn)為患者乏氧加重，呼吸機疲勞，病情迅速惡化，出現(xiàn)意識不清，死亡率無下降，部分患者應用氣管插管，有創(chuàng)機械通氣治療可提高治愈率，但隨之并發(fā)癥、經濟負擔加重，多數(shù)基層醫(yī)院無ICU病房，且患者不能負擔有創(chuàng)通氣帶來的大量花費，因此我國近10年開始提出應用無創(chuàng)機械通氣技術治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣技術最先應用于治療呼吸睡眠暫停綜合征，逐步應用于急性、慢性呼吸衰竭治療，減輕患者痛苦，減少呼吸機相關肺炎發(fā)生，減少資源浪費。因為慢性阻塞性肺疾病患者病情反復發(fā)作，幾乎每年發(fā)作，不可能每次呼吸衰竭均應用氣管插管治療，且有呼吸興奮劑耐藥及呼吸機疲勞發(fā)生，因此作者建議呼吸內科醫(yī)生應加強無創(chuàng)機械通氣治療的有關知識學習，不斷提高?？漆t(yī)生素質，不能只重視常規(guī)治療。在具體應用無創(chuàng)呼吸機時應注意以下問題：①COPD患者出現(xiàn)意識障礙時應早期應用無創(chuàng)機械通氣，該項技術能使患者在短期內恢復意識，作者經驗約2～3 h，但應注意復查血氣分析，如二氧化碳分壓升高較快，建議氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療。②合并間質纖維化患者不建議行有創(chuàng)機械通氣治療，應用無創(chuàng)呼吸機治療可改善低氧血癥，提高患者生活質量，建議呼氣壓力達5～6 cmH2O。③參數(shù)調節(jié):逐漸增加IPAP，每次增加1～3 cmH2O,初始較快，逐漸減慢，直至呼吸平穩(wěn)，若需增加EPAP，則需IPAP同步增加，以保持壓力穩(wěn)定，采用適當水平壓力，避免壓力過大，以患者舒服為主。密切監(jiān)護，尋找患者不能耐受原因，及時處理[5]。④指導患者呼吸：盡量采用腹式呼吸，避免強求閉嘴呼吸，否則會導致呼吸阻力增加，患者不能耐受無創(chuàng)機械通氣，出現(xiàn)人機對抗。一旦通氣合適，患者自然閉嘴呼吸。⑤通氣時間不宜過短，如果應用幾個小時會導致通氣治療無效，建議長期間斷應用。⑥當有創(chuàng)機械通氣治療后病情緩解，及早脫機，代之以NIPPV，減少患者應用氣管插管時間，稱之為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣。序貫通氣治療關鍵在于掌握有創(chuàng)轉為無創(chuàng)切換點。以“肺部感染控制窗”為切換點進行序貫通氣在實踐中證明是有效的。⑦臨床實踐證明，無創(chuàng)機械通氣治療不影響進食水及食物，不影響咳痰，且操作簡單，有利于病情觀察，減少回心血量，減輕心臟前負荷，減慢心率，改善心功能，減輕肺水腫[6-8]。本研究顯示，觀察組及對照組治療前后病情均有改善，但觀察組心率、呼吸、血氣分析好轉顯著，病死率下降，因此主張在常規(guī)治療的基礎上加用無創(chuàng)機械通氣治療，可減輕患者住院天數(shù)，減輕經濟負擔。

總之，BiPAP輔助治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭效果好，安全性高，無明顯不良反應，值得推廣及借鑒。

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[5] 曹志新，王辰.無創(chuàng)正壓通氣的操作.中國實用內科雜志，2007,27(5)：311-313.

[6] 王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究.中華結核和呼吸雜志，2000,23(4)：212-216.

[7] 徐江祥，劉志強，王霞，等.BiPAP無創(chuàng)機械通氣老年治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效觀察.中華醫(yī)學實踐雜志，2006,5(9)：965-966.

[8] 朱蕾.無創(chuàng)機械通氣治療呼吸衰竭.中華醫(yī)學雜志，2004,84(5)：435-437.

136000吉林省四平市中心醫(yī)院呼吸內科