王一波 曾 軍 秦曉云 劉 悅 孫立民 金美玲 (上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科,上海 200002)
心血管疾病具有較高的焦慮和抑郁流行情況。情緒障礙在充血性心力衰竭(CHF)患者中的流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外有所報(bào)道〔1〕,但國(guó)人研究沒有很多有效的數(shù)據(jù)。本研究特對(duì)此進(jìn)行臨床觀察和研究,探討情緒障礙與CHF的相關(guān)性,并探討其影響因素及可能機(jī)制。
1.1 研究對(duì)象 選擇2008年4月至2010年10月因各種心臟病入住我科的CHF患者共103例,其中男49例,女54例,年齡(75.74±8.65)歲。其中冠心病92例,瓣膜性心臟病5例,擴(kuò)張性心肌病3例,高血壓性心臟病3例。平均 LVEF=(59.57±7.80)%。除外意識(shí)障礙和住院期死亡病例。對(duì)照組選擇同期103名健康體檢人群(包括男49例,女54例)。
1.2 研究方法
1.2.1 一般情況 了解患者病程(以5年為界區(qū)分病程長(zhǎng)短)、伴發(fā)房顫情況、心功能〔根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕分Ⅱ~Ⅳ級(jí)〕以及CHF治療用藥(CHF基本藥物治療包括ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃、利尿劑、硝酸酯類)情況。
1.2.2 檢測(cè)方法 采用Zung氏抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定患者的情緒狀態(tài),表格由評(píng)定對(duì)象自行填寫,在自評(píng)者評(píng)定以前,讓他把整個(gè)量表的填寫方法及每條問題的涵義都弄明白,然后做出獨(dú)立的、不受任何人影響的自我評(píng)定。如果患者文化程度太低,不能理解或看不懂問題內(nèi)容,由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員逐條念給他聽,讓評(píng)定者作出評(píng)定。
1.2.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 20個(gè)項(xiàng)目各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加所得粗分×1.25后取其整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)總分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分為53分,SAS標(biāo)準(zhǔn)分為50 分〔3〕。
1.2.4 彩色超聲心動(dòng)圖檢查 受檢者接受HP77030A1000型彩色多普勒超聲診斷儀檢查,探頭頻率2.0~2.5 MHz,以左室腱索水平為標(biāo)準(zhǔn)區(qū),同步描記心電圖,根據(jù)Simpson原理測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示,進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。
2.1 情緒障礙發(fā)生情況 103例不同病因的CHF患者合并抑郁障礙的有75例,發(fā)病率為72.82%。CHF患者合并焦慮障礙的有35例,發(fā)病率為33.98%。CHF患者合并抑郁焦慮共病的有23例,發(fā)病率為22.33%。
2.2 CHF患者伴發(fā)情緒障礙分值與健康體檢人群組比較
CHF患者的SDS、SAS評(píng)分為(56.94±10.17)、(49.02±8.08)分,均顯著高于對(duì)照組(41.88±10.57)、(33.80±5.90)分(P<0.01)提示CHF患者有明顯抑郁、焦慮的情緒障礙。
2.3 不同特征CHF患者間伴發(fā)抑郁、焦慮障礙比較
2.3.1 對(duì)不同性別、病程和伴發(fā)房顫情況 CHF患者伴發(fā)抑郁障礙在性別和伴發(fā)房顫時(shí)無顯著差異,在伴發(fā)焦慮障礙時(shí),女性高于男性(P<0.05),伴發(fā)房顫者高于不伴發(fā)者(P<0.05);以5年為界,病程長(zhǎng)的伴發(fā)抑郁障礙高于病程短的(P<0.05),伴發(fā)焦慮障礙時(shí)無顯著差異;以LVEF為0.45為界,心功能低下者伴發(fā)抑郁障礙高于心功能較高者(P<0.05),伴發(fā)焦慮障礙時(shí)無顯著差異。見表1。
表1 不同性別、病程和伴發(fā)房顫的CHF患者伴發(fā)情緒障礙情況(±s,分)
表1 不同性別、病程和伴發(fā)房顫的CHF患者伴發(fā)情緒障礙情況(±s,分)
不同特征組間比較:1)P<0.05
臨床特征 n SDS SAS女性 54 56.12±9.88 50.70±8.631)男性 49 57.83±10.52 47.16±7.07病程≥5年 74 60.77±7.201) 48.41±7.87病程<5年 29 47.12±10.22 50.55±8.56伴發(fā)房顫 43 58.20±10.64 53.60±8.601)不伴發(fā)房顫 60 56.03±9.82 45.73±5.83 LVEF≤0.45 27 60.70±10.541) 48.85±7.23 LVEF>0.45 76 55.61±9.77 49.07±8.41
2.3.2 不同心功能CHF患者間比較 見表2。CHF患者不同心功能級(jí)別時(shí),隨著心功能級(jí)別越高,分值越高,伴發(fā)抑郁障礙嚴(yán)重,NYHAⅣ級(jí)最高(P<0.05),NYHAⅢ級(jí)次之(P<0.01),NYHAⅡ級(jí)最低;伴發(fā)焦慮障礙時(shí)NYHAⅣ級(jí)分值最高(P<0.05),其余心功能無差異。
表2 不同心功能CHF患者伴發(fā)情緒障礙情況(±s,分)
表2 不同心功能CHF患者伴發(fā)情緒障礙情況(±s,分)
與NYHAⅡ級(jí)比較:1)P<0.05,2)P<0.01
心功能分級(jí) n SDS SAS NYHAⅡ級(jí)31 52.32±10.45 47.58±7.66 NYHAⅢ級(jí) 46 57.63±8.081) 48.17±8.31 NYHAⅣ級(jí) 26 61.23±11.292) 52.23±7.571)
2.3.3 對(duì)CHF用藥情況比較 CHF患者使用藥物中以使用β受體阻滯劑時(shí)伴發(fā)抑郁障礙高于不使用該藥者(P<0.05),焦慮障礙研究無差異;其余藥物如ACEI、洋地黃、利尿劑、硝酸酯類藥物在抑郁焦慮障礙研究均無明顯差異。見表3。
表3 CHF患者用藥情況比較(±s)
表3 CHF患者用藥情況比較(±s)
不同特征組間比較:1)P<0.05
SDS SAS使用β受體阻滯劑 54 61.24±8.011)用藥情況 n 66 57.21±10.12 48.8±7.94 48.22±7.17無49 52.20±10.28 49.90±8.98使用ACEI 58 57.10±11.70 49.55±7.50無45 56.80±7.98 48.33±8.82使用洋地黃 34 58.60±9.34 47.18±7.06無79 56.10±10.50 49.93±8.44使用利尿劑 34 56.40±11.50 49.76±9.15無79 57.20±9.56 48.65±7.55使用硝酸酯 37 56.46±10.40 49.41±8.42無
焦慮和抑郁癥狀是CHF是常見的情緒障礙。但目前在綜合性醫(yī)院中,絕大部分軀體疾病背景下的情緒障礙未獲得及時(shí)的診斷和治療,臨床醫(yī)師對(duì)情緒障礙正確判讀率低,而且情緒障礙癥狀復(fù)雜,部分患者以各種軀體癥狀為主要或特殊主訴,對(duì)此類患者,軀體不適往往引起臨床醫(yī)師注意,而忽視心理、情緒方面的變化,由此導(dǎo)致癥狀加重或復(fù)雜化,造成治療方面的困難。本研究所采用的Zung氏自評(píng)量表可以很好的用于非精神??蒲芯吭u(píng)價(jià)心衰患者精神問題,有研究認(rèn)為Zung量表評(píng)價(jià)特異性較好,更適合應(yīng)用于臨床診斷〔3〕。
CHF患者伴發(fā)情緒障礙發(fā)生機(jī)制尚不清楚,可能與遺傳、生化、生理和社會(huì)等多因素相關(guān)。神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖進(jìn)展有助于解釋生物學(xué)機(jī)制如下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能過度激活,增加心律失常和心臟性猝死〔4〕;心率變異性降低,表現(xiàn)在CHF伴發(fā)情緒障礙時(shí),自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)功能障礙更嚴(yán)重〔5〕;對(duì)心理應(yīng)激反應(yīng)后的心肌缺血與心室不穩(wěn)定;血小板受體和(或)反應(yīng)性的改變;以及神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子的過度激活〔6〕等相關(guān)。
本研究試圖通過不同特征CHF患者比較研究探討情緒障礙與慢性充血性心力衰竭的相關(guān)性,并探討其影響因素及可能機(jī)制。在女性患者、房顫伴發(fā)時(shí)焦慮障礙發(fā)生情況較高。但是病程>5年者和LVEF≤0.45特別易發(fā)生抑郁情緒障礙??赡芤?yàn)?①漫長(zhǎng)的病程使患者長(zhǎng)期處于慢性疾病狀態(tài),而CHF這種疾病類型與疾病負(fù)擔(dān)之間的關(guān)系加重了患者的心理反應(yīng);②心功能低下,特別是LVEF≤0.45,使得活動(dòng)受限,致使患者情緒低沉,而其他臟器功能減退所伴有倦怠、疲乏、食欲減退、睡眠障礙等,往往使患者對(duì)自身疾病過度焦慮、擔(dān)憂、失望、悲觀而加重情緒障礙;③有文獻(xiàn)報(bào)道用于心血管系統(tǒng)藥物,包括鈣通道阻滯劑,β受體阻滯劑、ACEI可增加抑郁癥的危險(xiǎn)性〔7〕。本文發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑在CHF治療上與抑郁障礙有一定的影響(P<0.05);④CHF降低了患者的生活質(zhì)量〔8〕,如活動(dòng)受限、性功能障礙亦可成CHF伴發(fā)情緒障礙的高危因素〔9〕;⑤高齡,本研究病人平均年齡(75.74±8.65)歲。由于患病老人所處社會(huì)環(huán)境、生理狀況,其本身也是情緒障礙的高發(fā)人群;⑥CHF的不良預(yù)后及較高猝死率引起患者的極度恐懼和不安,其恐懼于心臟性猝死。
作者認(rèn)為由于情緒障礙與軀體疾病之間可產(chǎn)生交互影響,除了一般的健康教育、心理疏導(dǎo)以及進(jìn)行必要合理的內(nèi)科治療外,還應(yīng)提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)心理治療。心內(nèi)科醫(yī)師作為CHF首診醫(yī)師如果掌握相關(guān)心理學(xué)知識(shí),掌握操作會(huì)談技巧,會(huì)比專科醫(yī)師更值得病人信賴。同時(shí)加用藥物給予適當(dāng)干預(yù),以便更好促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸,改善預(yù)后,同時(shí)也減少患者住院時(shí)間及住院次數(shù),節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,無論對(duì)個(gè)人、醫(yī)院還是社會(huì)均能獲得較大經(jīng)濟(jì)效益。
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