楊本扎西 彭毛東主 辛措吉 卓瑪才旦 貢 巴

(青海省藏醫(yī)院，青海 西寧 81000)

類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊?，其發(fā)病率高，病程反復(fù)、纏綿不愈、致殘率高，可累及全身多個系統(tǒng)，嚴重危害人類健康。藏醫(yī)藥浴結(jié)合內(nèi)服藥物、外治等綜合治療類風濕性關(guān)節(jié)炎是藏醫(yī)學(xué)體系中十分重要的一種治療方法，已有數(shù)千年的歷史?，F(xiàn)有臨床研究資料匯總表明藏醫(yī)治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的總效率達94．6%，未見毒副反應(yīng)，且具見效快、療效維持時間長、確切療效的優(yōu)勢。

1 研究方法:

1．1 臨床資料:符合藏醫(yī)診斷為真布病，西醫(yī)診斷 (參照美國風濕病協(xié)會 (ARA)1987年修訂的類風濕診斷標準)為類風濕性關(guān)節(jié)炎的18至65歲患者，根據(jù)藏醫(yī)辨證分熱、寒性兩組;熱性又隨機分成治療1、2組，寒性又隨機分成治療3、4組。本試驗共入組175例，其中1組37例、2組40例、3組49例、4組49例。隨機分組、自身前后對照、組間比較、多中心臨床研究。最大年齡66歲，最小年齡19歲，平均年齡42．76歲，男性35例，女性140例;病程最短4月，最長33年1月，平均病程4．9年。寒熱兩組患者基線的人口學(xué)資料、生命體征、一般情況、療效指標情況比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0．05)，兩組間具有可比性。

1．2 治療方法:

1．2．1 熱性“真布”的治療方法

1．2．1．1 治療1組:藥浴藥物配方:水柏枝、小葉杜鵑、刺柏、大籽蒿、麻黃?？诜?七味寬筋藤散，十八味黨參丸，十五味乳鵬散，風濕止痛散。外治理療:涂擦:青鵬涂劑用溫開水調(diào)勻后涂于腫脹疼痛局部。

1．2．1．2 治療2組:藥浴藥物配方:大籽蒿，水柏枝，小葉杜鵑，刺柏，麻黃。口服藥:七味寬筋藤散，十八味黨參丸。外治理療:涂擦:青鵬涂劑與九味青鵬散用溫開水調(diào)勻后涂于腫脹疼痛局部。

1．2．2 寒性“真布”的治療方法

1．2．2．1 治療1組:藥浴藥物配方:小葉杜鵑，水柏枝，刺柏，大籽蒿，麻黃?？诜?五味潤疆湯散，安置精化散，二十五味兒茶丸，二十五味驢血丸。外治理療:外敷:五味甘露加買麩皮、麻渣等炒熱敷于腫脹疼痛局部。艾灸:選阿氏穴施灸，特別是趨于變形的關(guān)節(jié)部位。

1．2．2．2 治療2組:藥浴藥物配方:麻黃，小葉杜鵑，水柏枝，刺柏，大籽蒿。口服藥:五味潤疆湯散，二十五味兒茶丸。外治理療:外敷:五味甘露加買麩皮、麻渣等藥物炒熱敷于腫脹疼痛局部。艾灸:選阿氏穴施灸，特別是趨于變形的關(guān)節(jié)部位。

1．2．3 辨證施治:洗浴期間出現(xiàn)心慌心悸頭暈者加用八味沉香散。

1．2．4 療程及治療時間:療程為60天±5天，其中住院治療15天，出院后內(nèi)服藏藥45天。

1．3 療效判定標準

1．3．1 類風濕關(guān)節(jié)炎療效判定標準(ACR20標準):腫脹及觸痛的關(guān)節(jié)數(shù)減少≥20%。且在下面的5個指標中有3項改善≥20%;受試者評估的疼痛VAS評分;受試者評估的疾病總體狀況的VAS評分;研究者評估的疾病總體狀況的VAS評分;健康評價問卷(HAQ);CRP、ESR。

參與療效綜合評估的指標有:關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間(分鐘)、雙手平均握力(KG)、病人疼痛評價、病人全面評估、醫(yī)生全面評估、血沉或C反應(yīng)蛋白。

有效標準(ACR20):關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)改善≥20%，并且晨僵時間(分鐘)、雙手平均握力(KG)、病人疼痛評價、病人全面評估、醫(yī)生全面評估、血沉或C反應(yīng)蛋白至少有4項改善≥20%，視為有效，否則為無效。

先求每項指標的改善百分數(shù)|(治療前值—治療后值)/治療前值×100%。血沉或C反應(yīng)蛋白的改善為|(治療前值—治療后值)/(治療前值－正常值上限)×100%。無效項記為0。

1．3．2 藏醫(yī)癥候療效判定:臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分為0分，RF及X線檢查關(guān)節(jié)正常;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，關(guān)節(jié)趨于正常;有效:臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30，關(guān)節(jié)無變;無效:臨床癥狀、體征無改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。采用尼膜地平法，積分值=(治前積分－治后積分)÷治前積分。

1．4 統(tǒng)計分析方法:采用SPSS12．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差、計數(shù)資料以相對數(shù)資料表達，顯著性檢驗采用t檢驗、方差分析和X2，顯著性檢驗水準 a=0．05。

2 研究結(jié)果及其分析

2．1 組間臨床療效比較:見表1。

表1 組間臨床療效比較

經(jīng)X2檢驗，4組各自同組治療前后比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，但4個組組間比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

2．2 類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標變化比較:治療15周，同組間與治療前比較類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(關(guān)節(jié)壓痛總數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹總數(shù)、疼痛VAS評分、疾病總體狀況VAS醫(yī)生評分、健康狀況問卷、晨僵持續(xù)時間、RF變化等)療效兩組間的差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。RF、ESR、CRP、雙手平均握力比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

表1 不同組別治療前及治療后不同時間關(guān)節(jié)癥狀評分(X±S)

表2 類風濕因子(RF)在治療不同時期的變化n(%)

3 討論

類風濕性關(guān)節(jié)炎(雷同于藏醫(yī)的真布病)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病?；ぱ壮志梅磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，致殘率較高，目前在世界上也是屬于較難攻克的頑疾之一。

藏醫(yī)藥浴療法是藏醫(yī)學(xué)中特殊的一種特色治療手段，將全身或部分肢體浸泡于藥液中，采用藥物的溫熱法自然發(fā)熱，擴充毛細血管，使藥物透過皮膚毛孔、穴位等直接進入經(jīng)絡(luò)、血脈、分布全身，通過物理效應(yīng)與藥理效應(yīng)發(fā)揮通筋活絡(luò)，化滯祛瘀，緩解痙攣，松解粘連，解除壓迫，潤滑關(guān)節(jié)從而達到治療作用;再加上辨證應(yīng)用藏藥，系統(tǒng)調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)，加用外敷、艾灸等外治手段內(nèi)外兼治，整體調(diào)養(yǎng)疾病。

通過此次研究肯定了藏醫(yī)治療真布病(類風濕性關(guān)節(jié)炎)的治療效果及其安全性，科學(xué)性。經(jīng)過15周的藥浴綜合治療，各組RA患者與治療前組內(nèi)比較，有效率:1組為94．6%，2組為95%，3組為95．92%，4組為97．96%;無效率:1組為5．4%，2組為5%，3組為4．08%，4組為2．04%。不管哪個組總有效率為94．6%以上，無效率為5．4%以下，以上數(shù)據(jù)足以說明藏醫(yī)治療的顯著療效。雖然藏醫(yī)臨床中很早就發(fā)現(xiàn)藏醫(yī)治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的療效，但沒有確切的科學(xué)數(shù)據(jù)作為依據(jù)來證實。此方案今后可以在更大的范圍內(nèi)推廣使用，為更多的患者提供治療。

研究方案實施中發(fā)現(xiàn)的問題;(1)由于課題僅僅考慮了臨床研究的操作順利，人為縮短了藥浴后調(diào)養(yǎng)康復(fù)周期(適合周期5—6月)，再加上2周出院時未查RF(制定方案時考慮RF在2周內(nèi)變化不大，當時未考慮動態(tài)過程)，這樣以來就缺少了動態(tài)觀察化驗數(shù)據(jù)的變化，特別是RF峰值周期變化圖。(2)根據(jù)臨床觀察個別患者藥浴治療后1－4個月內(nèi)RF上升，5－6月后RF逐漸下降，這可能與患者的體質(zhì)有一定的關(guān)系，藥浴治療期間出汗等原因患者體質(zhì)下降，患者體質(zhì)完全恢復(fù)后RF也隨之而降。但不能充分解釋為什么會出現(xiàn)癥狀與化驗數(shù)據(jù)出現(xiàn)相反結(jié)果，有待后續(xù)研究加以說明。(3)類風濕性關(guān)節(jié)炎屬于慢性頑疾，此次研究只進行1個療程的藥浴治療，不能說明其最佳效果，根據(jù)臨床實踐，患者一般需要2－3療程效果最好。

［1］宇妥·云丹貢布．四部醫(yī)典［M］．拉薩:西藏人民出版社，334．1980

［2］粟占國，張奉春，鮑春德．類風濕性關(guān)節(jié)炎［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社．146．2000

［3］李春先，張旗，石顏軍．風濕病診斷要點指南［M］．北京:軍事醫(yī)學(xué)科技出版社，10．2008