徐 琭 (東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224000)

根據(jù)人口普查資料顯示全國婦女的平均壽命在未來二十年將達到75.5歲。婦女壽命的延長意味著我們所面對的女性患者的構(gòu)成比例將有所改變。隨著婦女壽命的延長，絕經(jīng)后雌激素水平的降低、脂肪代謝能力日益減退、高密度脂質(zhì)合成減少、低密度脂質(zhì)在血液與組織中聚集，使婦女老年性疾病增加，動脈粥樣硬化、高血壓的比例大大增高［1］，合并高血壓、糖尿病的老年婦女增多。老年疾病給老年婦女健康帶來影響，給治療增加了風(fēng)險，因此，對合并高血壓、糖尿病的老年女性患者治療，除術(shù)前嚴格檢查，充分了解病情外，術(shù)后正確處理與護理是關(guān)系到手術(shù)成敗不可忽視的因素［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年7月～2013年2月我院婦科合并有高血壓糖尿病的非惡性腫瘤手術(shù)老年婦女80例，年齡65～80歲;體重48～65 kg，婦科疾病病程1-20年，服用降血壓及降血糖藥物治療時間8～32年，其中卵巢良性腫瘤37例(卵巢粘液性腫瘤18例，性索間質(zhì)瘤15例，纖維囊腺瘤4例，)，術(shù)中均行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù);子宮脫垂合并陰道壁膨出30例(其中經(jīng)陰道行全子宮切除+陰道前后壁補片修補術(shù)16例，保留子宮用補片與吊帶行盆底重建術(shù)14例);全子宮切除后陰道前后壁膨出13例(行陰道前壁+陰道后壁補片修補術(shù)8例，單純行陰道前壁古典修補術(shù)5例)。根據(jù)隨機數(shù)字確定組別分成研究組40例與對照組40例。術(shù)前檢查及術(shù)前、術(shù)中處理:心電圖異常者24例，主要有頻發(fā)房性早搏、室性早搏、T波低平、ST段壓低、房室傳導(dǎo)阻滯等，經(jīng)超聲心動圖檢查示左房，左室有不同程度的增大，部分經(jīng)心電圖運動負荷試驗和部分經(jīng)動態(tài)心電圖觀察后顯示能耐受手術(shù);肺功能均有不同程度降低;收縮壓在110～220 mm Hg，舒張壓在90～130 mm Hg之間?；颊哐侵翟?.01～13.8 mmol/L，術(shù)前停用口服降糖藥使用胰島素使空腹血糖降到8 mmol/L以下，使血壓控制在160/110 mm Hg以下。全部患者均采用全身麻醉進行手術(shù)并使用激化液保持血糖控制在安全范圍內(nèi)，手術(shù)后患者安返病房。

1.2 方法:研究組預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的處理:①監(jiān)測血壓:使用降壓藥及改善心臟功能的藥物，改善心肌供血和營養(yǎng)心肌細胞，使血壓維持在160/90 mm Hg左右。監(jiān)測血糖，使用胰島素使血糖控制在7～11 mmol/L之間。②體位:一般患者回病房神志處于清醒但嗜睡疲勞狀態(tài)，待患者恢復(fù)完全清醒可采取平臥位或半臥位，原則使患者覺得舒適為宜。半臥位能促進呼吸循環(huán)功能的復(fù)蘇及利于引流，以降低機體的炎性反應(yīng)。舒適體位改善患者煩躁、腰酸方面存在的問題，利于切口愈合。③補液:由于本組患者年齡大于65歲，且合并糖尿病和高血壓。沒有額外失水情況下禁食期間補液量應(yīng)在2 000 ml左右;包括含糖總量為90～120 g的激化液，根據(jù)每2小時的血糖監(jiān)測調(diào)整適當(dāng)?shù)难a液速度給予并常規(guī)使用抗生素加入補液中預(yù)防感染，補液中盡量不用止血三聯(lián)，術(shù)后根據(jù)腸功能恢復(fù)適當(dāng)增加脂肪乳或者氨基酸類靜脈營養(yǎng)液。④引流:經(jīng)陰道行全子宮切除術(shù)者根據(jù)出血術(shù)中情況按需置陰道引流管，如引流量不多盡早拔除。尿液引流管一般在術(shù)后第1天補液完畢拔除。⑤鎮(zhèn)痛:一般患者都使用鎮(zhèn)痛泵，但我們不建議患者使用時間太久，一般手術(shù)后30 h后即建議患者停用。⑥輔助措施:術(shù)后吸氧及心電監(jiān)護;囑陪護人員在患者不能自由活動期間盡早幫助患者被動運動雙下肢并按摩雙下肢，以不讓患者覺得疲勞為度;強調(diào)陪護人員在患者通氣前按摩穴位，足三里。⑦健康教育:鼓勵患者保護切口無張力下咳嗽，而不必因為害怕切口裂開而抑制咳嗽咳痰;勤翻身，多活動;精神放松，保持心態(tài)平和。

對照組預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的處理:回病房后囑患者平臥位24 h并使用心電監(jiān)護及吸氧，補充激化液使血糖監(jiān)測控制在正常范圍內(nèi)(一般＜6.0 mmol/L)、并在補液中加入抗生素預(yù)防感染，總補液量在3 000～3 500 ml/d，鎮(zhèn)痛泵使用3 d左右，如需放置引流則在2 d以上才拔除。

1.3 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析;術(shù)后住院天數(shù)用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥:研究組發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺炎1例，經(jīng)抗感染、霧化吸入、加強排痰后治愈;切口感染及液化2例，經(jīng)抗感染和芒硝外敷后延遲愈合后出院，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%。對照組出現(xiàn)，心力衰竭2例，經(jīng)過心內(nèi)科會診并積極搶救后嚴格控制液體輸入量及速度后好轉(zhuǎn);低血糖和高血糖各2例，重新調(diào)整激化液使用使血糖穩(wěn)定在7～11 mmol/L，避免夜間的Somogyi現(xiàn)象(低血糖后的反應(yīng)性高血糖)和黎明現(xiàn)象(黎明一段短時間出現(xiàn)的高血糖)的發(fā)生［9］;下肢靜脈血栓3例，經(jīng)嚴格制動、肝素抗凝、溶栓治療后治愈;切口感染及液化5例，經(jīng)多次腹部切口換藥和抗感染治療后愈合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率35%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組病例的并發(fā)癥發(fā)生情況［例(%)］

2.2 術(shù)后住院天數(shù)，研究組術(shù)后4～10 d出院，平均(5.4±1.6)d;對照組術(shù)后5～28 d出院，平均(8.8±4.7)d。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)的比較(d)

3 討論

人的生、長、壯、老是人體新陳代謝的客觀規(guī)律，衰老是一個漸進演變的過程，貫穿延續(xù)在生命中。老年人身體的各個系統(tǒng)功能在減退，特別是心血管系統(tǒng)，由于血脂紊亂，甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白增加，導(dǎo)致動脈硬化。血管阻力增大，血流速度減慢，血流量減小，動脈管壁彈性降低，使得老年婦女患高血壓的發(fā)病率明顯升高。糖尿病的病因雖未闡明，但高血壓常常與糖尿病結(jié)伴而行。婦科醫(yī)生在面臨這一人群時由于所處專業(yè)的局限性，往往忽視老年患者的合并癥，疏于其術(shù)后預(yù)防和處理，使老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，應(yīng)加強認識，引起重視。本文對照組術(shù)后常規(guī)處理，結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達35%，與研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

由于老年患者受機體狀況影響，其代償能力較差，術(shù)后1～3 d也是老年患者最易發(fā)生意外的時間，因此，加強多種生命體征的監(jiān)測，控制輸液總量和速度，是老年患者術(shù)后安全防范的基本措施。在術(shù)后處理過程中，由于患者高齡和長期患有高血壓和糖尿病等，使心血管功能嚴重下降，所以輸液總量不宜超過2 500 ml。術(shù)后血糖的監(jiān)測應(yīng)每2小時一次，以便及時調(diào)整。本文對照組有2例術(shù)后分別在3 h和8 h發(fā)生心力衰竭，均與術(shù)后補液速度過快及補液量超過耐受量有關(guān);1例術(shù)后18 h發(fā)生血糖增高值達15.8 mmol/L，與術(shù)后疏于監(jiān)測于夜間發(fā)生Simogyi現(xiàn)象后才得以調(diào)整而改善;另外1例78歲患者，因術(shù)后過快的補入了含糖總量為120g的激化液而出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，老年患者代謝速度下降及能量的需要量減少而致高血糖的發(fā)生。說明對老年高血糖患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下供給過多的熱量，特別是使用大量高滲糖作為熱源，容易發(fā)生呼吸衰竭、淤膽、肝功能損害、高糖高滲性非酮性昏迷等并發(fā)癥。而術(shù)后只使用高滲大量葡萄糖作為單一的能量來源也會產(chǎn)生某些有害的結(jié)果，如:①靜息能量消耗增加;②CO2產(chǎn)生過多;③脂肪肝綜合征;④高血糖及高滲性并發(fā)癥;⑤去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng);⑥機體脂肪增多，而蛋白持續(xù)分解消耗⑦體內(nèi)有限的糖異生抑制［3］等。所以輸注激化液時要注意流速及葡萄糖和胰島素的比例通?？砂?～5∶1混合葡萄糖(g)和短效胰島素(U)。也可以參考手術(shù)中血糖與胰島素給予的標準，以及患者的體重。根據(jù)血糖的監(jiān)測，調(diào)整胰島素劑量。病情平穩(wěn)的患者，可以使用胰島素皮下注射方案。一旦患者進食量達到術(shù)前的1/2，則恢復(fù)原先的糖尿病治療方案［4-5］。此外值得注意的是高血壓糖尿病患者低血壓低血糖的危害遠高于高血壓高血糖的危害，所以不必追求高血壓患者的血壓降至“正?！?，糖尿病患者血糖不宜降得過低。

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用極大地減輕了患者的痛苦。但用于鎮(zhèn)痛的藥物芬太尼可產(chǎn)生不同程度的抑制呼吸、影響血壓、影響膀胱功能的恢復(fù)、過敏、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［6］。合并糖尿病高血壓的老年患者在歷經(jīng)手術(shù)后發(fā)生冠心病的幾率加大且老年人痛覺耐受性增加，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵容易掩蓋病情，我們主張老年患者術(shù)后可使用鎮(zhèn)痛泵減輕術(shù)后疼痛，利于恢復(fù)，但時間不宜過長。術(shù)后早期即采取自由舒適體位，多為半臥位，緩解切口張力，減輕疼痛且利于呼吸，半臥位增加胸式呼吸的做功，減少腹式呼吸的運動。

婦科手術(shù)以在盆腔和腹腔操作為主，術(shù)后容易并發(fā)下肢靜脈血栓，合并糖尿病高血壓的老年婦女在術(shù)后更容易引起下肢靜脈血栓的形成，原因主要是患者血管病變，術(shù)后臥床少動造成血流淤滯形成，主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張或紅斑等。靜脈血栓最大的危害是肺栓塞。所以，密切觀察下肢血運、皮膚顏色及下肢有無腫脹、麻木、無力等，囑患者抬高下肢，高于心臟水平，以促進靜脈回流［7］。對預(yù)防下肢靜脈血栓形成是有益的。本文對照組發(fā)生3例靜脈血栓正是上述原因所致，另外術(shù)后止血劑的不合理使用也是導(dǎo)致血栓形成的原因，而研究組中患者因在陪護人員的康復(fù)護理下(被動運動下肢、按摩足三里穴位)，無1例發(fā)生。

不能忽視醫(yī)生與患者之間的交流，根據(jù)患者的年齡、性別、性格、職業(yè)、文化素質(zhì)等不同情況有針對性地進行解釋和開導(dǎo)。使患者減輕思想負擔(dān)，穩(wěn)定情緒，有效地提高患者術(shù)后的舒適感，減輕患者術(shù)后不良的應(yīng)激反應(yīng)［8］。

總之，年老并非手術(shù)禁忌癥，術(shù)后并發(fā)癥也不是必然發(fā)生的。合并糖尿病和高血壓的老年患者隨社會老年化的到來會逐漸增多，婦科醫(yī)生應(yīng)該意識到，對于合并高血壓和糖尿病的老年患者來說，術(shù)后的合理處理和醫(yī)生對患者的高度責(zé)任心對提高患者的就醫(yī)質(zhì)量和生命質(zhì)量至關(guān)重要。

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