王 榮，賈愛華，劉昕艷 (陜西省榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 榆林 719000)

糖尿病腎病是2型糖尿病患者常見的微血管病變之一，是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因。微量白蛋白尿是早期糖尿病腎病的特征性表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)大量蛋白尿，發(fā)展為臨床糖尿病腎病，最終出現(xiàn)腎功能衰竭。大量的臨床研究已證實(shí)在早期糖尿病腎病階段嚴(yán)格的血糖、血壓控制以及減少尿蛋白等治療，可防止或延緩臨床糖尿病腎病的發(fā)生。因此，糖尿病腎病早期發(fā)現(xiàn)、診斷以及治療尤為重要。

1.1 一般資料:2009年1月～2012年5月我院收治2型糖尿病患者122例，通過3次尿白蛋白排泄率(UAER)測定平均值，分為單純糖尿病組40例［UAER＜20 μg/min，平均(47.03±11.11)歲，平均病程(34.47±12.44)個(gè)月］;早期糖尿病腎病組41例［UAER 20～200 μg/min，平均(59.59±8.65)歲，平均病程(45.53±12.45)個(gè)月］;臨床糖尿病腎病組41例［UAER＞200 μg/min，平均(62.32 ±10.64)歲，平均病程(84.65±13.36)個(gè)月］，排除非糖尿病性腎病，同時(shí)未服用二甲雙胍或利尿劑等影響t-Hcy代謝的藥物。

1.2 研究方法:收集晨尿，采用放射免疫法測定UAER。同時(shí)取3ml靜脈血漿，常規(guī)生化測定肝功、腎功、血脂等。采用Bio-Rad全自動血紅蛋白檢測儀測定糖化血紅蛋白。高效液相色譜法(HPLC)測定 t-Hcy，正常值標(biāo)準(zhǔn)值為 5～15 μmmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間資料采用方差分析檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析;ROC曲線下面積

1 資料與方法

評估診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床檢測指標(biāo)結(jié)果:早期糖尿病腎病組t-Hcy測定明顯高于單純糖尿病組，臨床糖尿病腎病與早期糖尿病腎病比較，t-Hcy升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各組臨床檢測指標(biāo)結(jié)果(±s)

表1 各組臨床檢測指標(biāo)結(jié)果(±s)

注:與糖尿病組比較，①P＜0.01;與糖尿病、早期糖尿病組比較，②P＜0.01

分組 糖尿病組 早期DN 臨床DN BMI(kg/m2)25.20±3.27 25.99±3.24 25.55±3.82 HbA1C(%) 7.56±0.89 8.10±1.40 9.31±2.50②LDL(mmol/L) 2.9±0.46 3.20±0.44① 3.71±0.59②BUN(mmol/L) 5.34±0.59 5.49±0.74 6.55±1.41②Cr(μmol/L) 63.07±9.11 65.97±12.86 88.43±26.29②UAER(mg/min) 15.87±5.72 94.43±53.88①596.34±72.26②t-Hcy(μmol/L) 13.67±3.29 26.26±10.11① 37.41±8.23②

2.2 相關(guān)性分析:t-Hcy與年齡、病程、HbA1C、LDL、BUN、Cr、UERA呈正相關(guān)，與BMI無相關(guān)。見表2。

2.3 ROC曲線分析:①以UAER 20～200 μg/min為早期糖尿病腎病診斷的臨界點(diǎn)，則t-Hcy曲線下面積(AUG)為0.890，閾值移動分析提示 t-Hcy在臨界值為17.5 μmol/L，其早期糖尿病腎病診斷敏感性為78%，特異性為92%。見圖1。②以UAER＞200 μg/min為臨床糖尿病腎病診斷的臨界點(diǎn)，則t-Hcy曲線下面積(AUG)為0.809，閾值移動分析提示t-Hcy在臨界值為31.5 μmol/L，其臨床糖尿病腎病診斷敏感性為90%，特異性為62%。見圖2。

表2 Hcy與其他臨床參數(shù)相關(guān)性分析

圖1 t-Hcy診斷早期糖尿病腎病的ROC曲線

圖2 t-Hcy診斷臨床糖尿病腎病的ROC曲線

3 討論

目前UAER仍為診斷2型糖尿病腎病的主要臨床依據(jù)，UAER在20～200 μg/min為早期糖尿病腎病，持續(xù)性UAER＞200 μg/min即為臨床糖尿病腎病。上述指標(biāo)需在6個(gè)月內(nèi)重復(fù)測定3次，延長了患者的診斷時(shí)間，且測定結(jié)果穩(wěn)定性差，影響因素多，甚至延誤部分早期糖尿病腎病的治療。Perkins等研究發(fā)現(xiàn)，有超過1/3的糖尿病患者微量白蛋白尿與輕、中度腎功能受損并存，機(jī)制不明［1］。糖尿病腎病患者即使長期接受ACEI或ARB藥物治療后，血壓、UAER維持正常，但仍有部分患者出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，GFR持續(xù)降低［2］，這就要求臨床尋找更為敏感的指標(biāo)來評判標(biāo)準(zhǔn)早期糖尿病腎病。

同型半胱氨酸(t-Hcy)是一種含硫基的非必需氨基酸，是體內(nèi)蛋氨酸循環(huán)的正常代謝產(chǎn)物，也是能量代謝和許多需甲基化反應(yīng)的重要中間產(chǎn)物，主要的代謝器官為肝臟和腎臟。正常人體Hcy含量很少并存在著地區(qū)差異性，且男性高于女性，研究證實(shí)t-Hcy是一種血管損傷性氨基酸，是心、腦大血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

已有研究證實(shí)t-Hcy與糖尿病微血管病變密切相關(guān)［3］。糖尿病腎病患者t-Hcy升高原因如下:在DN早期，腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損，清除率下降，t-Hcy經(jīng)腎臟代謝清除率下降，血t-Hcy水平升高［4］;腎受損使t-Hcy甲基化過程中的關(guān)鍵酶-亞甲基四氫葉酸還原酶減少，也促使t-Hcy水平升高。胰島素抵抗影響t-Hcy代謝的關(guān)鍵酶-胱硫醚的活性，從而使伴有胰島素抵抗的糖尿病患者血 t-Hcy水平升高。故t-Hcy的測定，有助于糖尿病腎病的診斷。

本次研究發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病患者t-Hcy水平單純糖尿病患者明顯升高，臨床糖尿病腎病與早期糖尿病腎病比較，t-Hcy升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);t-Hcy測定與年齡、病程、HbA1C、LDL、BUN、Cr、UAER 正相關(guān)。通過 ROC曲線下面積分析，同UAER比較，t-Hcy測定具有早期糖尿病腎病診斷價(jià)值。

［1］ Perkins BA，Krolewski AS.Early nephropathy in type 1 diabetes:the importance of early renal function decline［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2009，18(3):233.

［2］ Rosolowsky ET，Niewczas MA，F(xiàn)icociello LH，et al.Between hyperfiltration and impairment demystifying early renal functional changes in diabetic nephropathy［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，13(82 Supp11):S46.

［3］ Jermendy G，Ruggenenti P.Preventing microalbuminuria in patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Metab Res Rev，2007，23(2):100.

［4］ Haapaniemi E，Helenius J，Soinne L，et al.Serial measurements of plasm homocysteine levels in early and later phases of ischemic stroke［J］.Eur J Neurol，2007，14(1):12.