高海燕，周 莉，單 笑 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院透析室，吉林 長(zhǎng)春 130021)

血液透析(HD)是清除尿毒癥患者毒素的重要治療方法［1］，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，慢性腎功能不全患者接受血液透析治療延長(zhǎng)了壽命。長(zhǎng)期血液透析患者與透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，皮膚瘙癢與中大分子物質(zhì)如微球蛋白增高、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)及骨代謝紊亂、皮膚鈣鹽沉積、血磷升高有關(guān)。透析治療是一種終身替代療法，過(guò)程漫長(zhǎng)而艱難。傳統(tǒng)低通量透析器對(duì)中大分子物質(zhì)清除率效果不理想。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高通量透析器在臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)中大分子毒素清除率大大提高。改善了患者生存率和生活質(zhì)量。我院透析室自2012年10月～2013年1月，對(duì)長(zhǎng)期規(guī)律性血液透析伴有頑固性瘙癢癥的患者給予高通量血液透析串聯(lián)血液灌流(HD+HP)，同時(shí)給予對(duì)癥治療及系統(tǒng)的護(hù)理措施，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2012年10月～2013年1月選擇某三甲醫(yī)院血液透析室維持性血液透析患者60例，其中男38例，女22例，年齡(67±12.5)歲。原發(fā)病為慢性腎炎29例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病10例。均為我室長(zhǎng)期規(guī)律透析6個(gè)月以上，合并頑固性瘙癢癥的患者。采用隨機(jī)分為2組各30例。HD+HP組為高通量血液透析2次/周，4 h/次，高通量血液透析串聯(lián)血液灌流1次/周，2 h/次，待灌流器卸下后繼續(xù)血液透析2小時(shí)。HD組僅為高通量血液透析3次/周，4 h/次。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:HD+HP組使用一次性血液灌流器HA130(中國(guó)珠海健帆)串聯(lián)在一次性高通量透析器FX60(膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)46 ml/mm Hg·h)，用生理鹽水2 000 ml加入1支肝素鈉注射液(2 ml:12 500 U)，配制成20%肝素鹽水，充分預(yù)沖，沖洗時(shí)先將灌流器和透析器內(nèi)氣泡排凈，使灌流器內(nèi)的微粒吸水膨脹，沖洗20～30 min，再用生理鹽水500 ml將殘余肝素沖洗干凈，方可上機(jī)。上機(jī)前先給予首劑肝素25 mg抗凝，每小時(shí)追加10 mg，血流量200 ml/min。治療2 h當(dāng)灌流器微粒達(dá)到吸附飽和時(shí)，用生理鹽水200 ml回血，泵速為50 ml/min，保持灌流器不動(dòng)，將灌流器中的血液回輸患者體內(nèi)后，卸下灌流器，將回血量加入超濾量中，繼續(xù)行高通量血液透析2 h，每小時(shí)追加8 mg，血流量為250～300 ml/min，直至透析結(jié)束回血下機(jī)。

1.2.2 護(hù)理方法:HD+HP組患者使用高通量血液透析串聯(lián)血液灌流。血內(nèi)有毒物質(zhì)得到吸附和清除。輔以有效的護(hù)理，使患者瘙癢癥明顯改善。①在治療中密切觀察患者生命體征，避免因超濾過(guò)多引起低血壓等并發(fā)癥。還要觀察有無(wú)灌流器反應(yīng)，如有異常及時(shí)處理，必要時(shí)監(jiān)護(hù)血壓和血糖。②觀察體外循環(huán)管路、透析器及灌流器的凝血情況，觀察機(jī)器靜脈壓有無(wú)升高，如發(fā)現(xiàn)管路顏色變深，透析器有顏色不均勻的條索形改變，灌流器微粒不流動(dòng)，提示有體外循環(huán)凝血的危險(xiǎn)，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗灌流器，同時(shí)加大肝素用量。③做好皮膚護(hù)理，注意全身皮膚清潔衛(wèi)生，勤洗澡，不使用過(guò)高溫度的洗澡水，不使用刺激性大的肥皂，剪短指甲，不要過(guò)度搔抓皮膚以免抓破皮膚引起感染。④保證飲食營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者情況制定個(gè)體化飲食方案，避免高磷，高鉀食物，指導(dǎo)患者通過(guò)浸泡、煮沸等方法除去飲食中所含的磷和鉀的方法。⑤做好患者心理護(hù)理，瘙癢癥患者極易產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒，應(yīng)幫助患者解除顧慮和緊張，多與患者溝通，傾聽(tīng)患者傾訴，使患者積極配合治療。

1.2.3 瘙癢程度評(píng)估方法:根據(jù)患者瘙癢的范圍、頻率及程度評(píng)估全部患者。①瘙癢范圍:全身1～2處瘙癢1分、3處以上瘙癢2分、全身瘙癢為3分;②瘙癢頻率:依據(jù)無(wú)瘙癢、有時(shí)、經(jīng)常、全天依次為0～3分;③瘙癢程度:無(wú)瘙癢、輕度瘙癢、中度瘙癢能通過(guò)抓癢解決、重度瘙癢無(wú)法自行解決，依次為0～3分。評(píng)分從0～9分，最嚴(yán)重為9分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用(±s)表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用高通量血液透析串聯(lián)血液灌流技術(shù)，同時(shí)給予對(duì)癥治療及系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，治療前兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后HD+HP組患者皮膚瘙癢較HD組明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后皮膚瘙癢情況比較(例/分)

3 討論

患者體內(nèi)致病的中、大分子有毒物質(zhì)很難通過(guò)常規(guī)血液透析低通透性透析器清除，患者常常出現(xiàn)難以忍受的頑固性皮膚瘙癢癥。皮膚瘙癢癥是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者瘙癢癥的發(fā)生率逐漸增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至引起焦慮及自殺傾向。HP是一種具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的血液凈化方法［2］。珠海健帆HA130型樹(shù)脂灌流器，屬中大孔樹(shù)脂，其吸附能力大、吸附速度快、機(jī)械強(qiáng)度高、吸附能力特異強(qiáng)、生物相容性好［3］。而一般的血液透析對(duì)于分子量大于500的中大分子，如磷、甲狀旁腺激素和β2微球蛋白等很難清除，長(zhǎng)時(shí)間蓄積，引起全身瘙癢。本研究表明采用高通量血液透析串聯(lián)血液灌流，對(duì)患者體內(nèi)中大分子均有較強(qiáng)的吸附能力，可有效清除導(dǎo)致患者皮膚瘙癢的物質(zhì)。通過(guò)細(xì)致瘙癢程度的評(píng)估及有效的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行高通量血液透析串聯(lián)血液灌流及綜合的治療，同時(shí)給予皮膚護(hù)理、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和心理護(hù)理，使患者瘙癢癥狀明顯改善。因此對(duì)于長(zhǎng)期規(guī)律血液透析患者，定期使用HD+HP方案對(duì)長(zhǎng)期規(guī)律性血液透析伴有頑固性瘙癢癥的患者安全有效。

［1］ 梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:178-188.

［2］ 楊永云.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(2):324.

［3］ 胡楊青，顏偉健，周巧玲.血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者微炎癥與營(yíng)養(yǎng)狀況的影響［J］.中國(guó)血液凈化，2010，9(12):672.