賈 杰，李 屹，胡祖榮，黎昆偉，劉 晶，陳祥楠 (廣東省婦幼保健院麻醉科，廣東 廣州 510010)

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，越來越多地應(yīng)用到婦科治療中，但術(shù)后疼痛仍然存在，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)，右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)是一種新型α2高選擇性腎上腺素受體激動藥，因其有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛效應(yīng)及呼吸影響小的優(yōu)點(diǎn)在臨床麻醉中逐漸受到青睞［1］，其可協(xié)同阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，減少其大量使用導(dǎo)致不良反應(yīng)，但在婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的使用還缺乏有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，本文旨在探討一種更為合理、有效的鎮(zhèn)痛方法，為患者提供更為舒適地術(shù)后恢復(fù)條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2011年7～2011年9月，我院ASAⅠ～Ⅱ級擬在全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者80例，年齡20～50歲，體重40～65 kg，手術(shù)時間＜2 h。術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、肝腎功能均無異常，無藥物過敏及精神用藥史。

1.2 方法:將80例患者隨機(jī)分為四組(n=20):D組［4 μg/kg右美托咪定(批號:11060834，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司)］、D加 S組［2 μg/kg右美托咪定加 0.5 μg/kg舒芬太尼(批號:110388，Rodleben公司，德國)］、S 組(1ug/kg舒芬太尼)、N 組(生理鹽水)，入室前所有患者均不適用術(shù)前藥物，入室后開放靜脈，舒芬太尼 0.5 μg/kg，順阿曲庫銨 0.15 mg/kg，異丙酚2 mg/kg順序誘導(dǎo)，術(shù)中以七氟醚和瑞芬太尼維持麻醉，手術(shù)結(jié)束放氣腹時輔以1 μg/(kg·h)右美托咪定泵注15 min后，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，所有泵液以生理鹽水稀釋至48 ml，速度2 ml/h，術(shù)后2小時、6小時、12小時及24小時由專門的評估人員對患者的血壓、心率、BCS舒適評分、鎮(zhèn)靜評分、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)進(jìn)行評估和登記。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn):①BCS舒適評分:0分為持續(xù)疼痛;1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽是疼痛嚴(yán)重;2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分為深呼吸時亦無痛;4分為咳嗽時亦無痛。②鎮(zhèn)靜評分:1分為完全清醒;2分為嗜睡;3分為入睡，喚之能醒;4分為入睡，輕物理刺激有反應(yīng)(牽拉耳垂);5分為入睡，輕物理刺激無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料(年齡、血壓、HR)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時點(diǎn)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用精確概率法(因?yàn)閚＜40)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較:四組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉誘導(dǎo)及維持期血流動力學(xué)平穩(wěn)。見表1。

2.2 血壓、心率比較:各鎮(zhèn)痛組術(shù)后血壓、心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較:術(shù)后2 h、6 h BCS評分比較，N組與其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);三組藥物鎮(zhèn)痛組比較(除N組)，D組與另兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后12 h和24 h BCS評分比較，四組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 h鎮(zhèn)靜評分比較，D組與其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);其余各時點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。見表3。

表1 四組患者一般資料比較(±s)

表1 四組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)體重(m/kg)身高(h/cm)手術(shù)時間(t/min)麻醉時間(t/min)D組20 30±5 51±8 160±5 61±21 71±24 D+S組 20 32±6 54±6 158±6 65±19 78±19 S組 20 31±7 53±5 161±4 60±18 69±20 N組20 29±7 55±5 162±3 62±20 75±18

表2 四組患者M(jìn)AP、HR比較(±s)

表2 四組患者M(jìn)AP、HR比較(±s)

注:1 mm Hg=0.1333 kPa

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h MAP(mm Hg) D組20 86.2±5.2 84.7±4.9 83.9±6.2 87.5±6.1 D加S組 20 85.7±5.6 86.7±5.7 84.9±7.0 85.8±6.2 S組 20 87.1±4.2 85.2±5.2 85.1±5.8 86.7±4.2 N組 20 86.5±4.7 85.1±4.2 85.8±7.0 86.0±5.2 HR(次/min) D組 20 76.2±8.2 77.2±7.9 76.9±7.1 77.4±8.2 D加S組 20 75.1±7.2 76.2±7.0 77.2±6.9 76.5±8.0 S組 20 76.2±7.9 77.2±8.2 78.2±8.2 77.2±7.2 N組20 74.2±7.4 76.2±7.3 79.0±7.0 78.0±7.8

表3 四組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較(±s)

表3 四組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較(±s)

注:與N組比較，①P＜0.05，②P＜0.01;與D組比較，③P＜0.05，④P＜0.01

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h BCS D組 20 2.11±1.01① 2.22±0.69①3.19±0.82 3.55±0.91 D加S組 20 3.17±0.86②③ 3.27±0.79②③ 3.29±0.90 3.68±0.82 S組 20 3.11±0.92②③ 3.22±1.02②③ 3.21±0.78 3.47±1.02 N組 20 1.55±0.57 1.59±0.62 2.98±0.81 3.45±0.92鎮(zhèn)靜評分 D組 20 3.52±0.52 1.22±0.49 1.29±0.51 1.24±0.52 D加S組 20 1.21±0.62④ 1.32±0.50 1.21±0.39 1.15±0.30 S組 20 1.22±0.49④ 1.42±0.52 1.42±0.52 1.22±0.52 N組 20 1.12±0.44④1.22±0.43 1.30±0.40 1.40±0.48

2.4 不良反應(yīng)比較:S組術(shù)后惡心、嘔吐和瘙癢發(fā)生率與其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);其他不良反應(yīng)發(fā)生率各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 四組患者不良反應(yīng)比較［例(%)］

3 討論

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在婦科受到推廣和重視，但術(shù)后疼痛仍不容忽視，有報(bào)道腹腔鏡手術(shù)患者有80%術(shù)后難以忍受疼痛而需要使用止痛劑［2］，本文觀察組與之比較，比例明顯減低，可能與其安慰效果有關(guān)，其疼痛產(chǎn)生的機(jī)理復(fù)雜，其疼痛體驗(yàn)也因人而異，具體機(jī)制可能與膈神經(jīng)受牽拉、局部酸中毒、充入氣體的溫度、濕度以及腹腔殘余氣體有關(guān)［3］。疼痛的主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)創(chuàng)傷引起的內(nèi)臟痛，腹膜膨脹所致疼痛，特征性的肩部或背部疼痛。鑒于其疼痛特點(diǎn)，持續(xù)靜脈給藥鎮(zhèn)痛模式更為適合。

針對腹腔鏡特殊疼痛機(jī)制，目前大部分采用靜脈鎮(zhèn)痛的方法，但是，不同藥物所產(chǎn)生的效果不盡相同，舒芬太尼作為高選擇性μ-受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果確切［4］。婦科腔鏡手術(shù)，其術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高，加之由舒芬太尼引起的劑量相關(guān)性的惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，明顯減低患者鎮(zhèn)痛的舒適感。

Dex作為一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其α2/α1受體活性比為(1 300 ～1 620):l，α2AR 有 α2A、α2B 及α2C三個亞型［5］，不同亞型的分布不同，激動后所產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，但目前發(fā)現(xiàn)的α2AR激動劑均不具備亞型選擇性，因此，高選擇性的Dex具備鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，穩(wěn)定血流動力學(xué)和無呼吸抑制的優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用前景備受關(guān)注［6］。本研究觀察到，患者疼痛以術(shù)后2 h和6 h最為顯著，為使得鎮(zhèn)痛的Dex能達(dá)到有效血藥濃度，在手術(shù)結(jié)束時給予負(fù)荷劑量，通過觀察筆者發(fā)現(xiàn)單純使用使用Dex鎮(zhèn)痛，并未出現(xiàn)心血管方面的反應(yīng)，雖術(shù)后2 h其鎮(zhèn)靜增強(qiáng)，但并無過度鎮(zhèn)靜，無呼吸抑制，其提示4 μg/(kg·h)右美托咪定的鎮(zhèn)痛劑量是安全的，可為日后行鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。而單純使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果雖然確切，但其引起的惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)明顯增多，聯(lián)合使用Dex，其協(xié)同鎮(zhèn)痛效果明顯，患者舒適度明顯增強(qiáng)，減少阿片類藥物的用量，從而減少其不良作用的發(fā)生率，同時也降低了由大劑量的Dex導(dǎo)致的過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，為腹腔鏡手術(shù)提供安全有效的鎮(zhèn)痛方案。綜上所述，2 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.5 μg/kg舒芬太尼的鎮(zhèn)痛方案，可以為婦科腹腔鏡手術(shù)提供完善、安全、舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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