伍治強 萬虹利 史敏 高煒 王占鵬 劉惠萍 李慶新

原始神經外胚層瘤（primitive neuroectodermal tumor,PNET）是一種少見高度惡性軟組織腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，可發(fā)生于神經系統(tǒng)及全身軟組織。起源于外周神經系統(tǒng)的被稱之為外周性PNET，以軀干、四肢和中軸軟組織多見。發(fā)生于縱隔的PNET較為罕見。蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普胸外科近來收治1例兒童巨大縱隔PNET，經手術完整切除，較為罕見，現報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，3歲6個月，因“左胸痛11天，發(fā)現胸腔占位9天”入院。查體：氣管略右偏，左胸飽滿，左上肺呼吸音弱，左下肺呼吸音消失。胸片及胸部增強CT（圖1）示：左側胸腔見一巨大軟組織腫塊，大小約10 cm×10 cm×8 cm，增強檢查病灶可見不規(guī)則強化影，多考慮惡性腫瘤，肺母細胞瘤可能性大；左肺不張、實變，左側少量胸腔積液；未見明確腫大淋巴結。顱腦CT平掃未見明確異常。胸腔彩超示：左側胸腔內可見8.2 cm×8.7 cm的混合回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內部回聲欠均勻，左側胸腔內探及前后徑1.5 cm的無回聲區(qū)。心臟彩超示：心包積液（少量）；左室收縮功能正常；彩色血流未見異常。腹部彩超：肝、膽、脾、胰、腎聲像圖未見明顯異常。血常規(guī)示：紅細胞計數4.04×1012/L、血紅蛋白 86 g/L。動脈血氣分析：pH值7.401、PCO234.2 mmHg、PO2110.4 mmHg、堿剩余-3.1 mmol/L、實際碳酸氫根20.4 mmol/L、血氧飽和度95.3%。完善術前檢查并予輸血支持治療后于2012年12月在全麻下行左側開胸探查、縱隔腫瘤切除術。經左后外側切口第五肋間入胸。術中見胸腔內有少量淡黃色胸腔積液約100 mL，縱隔巨大腫瘤約11 cm×8 cm×8 cm，有完整包膜，分葉狀，來源于前縱隔，壓迫上下葉肺及斜裂，從縱隔方向與上下葉粘連緊密；上下葉肺壓迫性肺不張（圖2）。術中取部分組織送冰凍檢查示（縱隔）惡性腫瘤。手術完整切除腫物，探查胸內無明顯增大淋巴結。術后病理巨檢見灰褐色結節(jié)樣腫物一個，大小11 cm×7 cm×5 cm，表面見部分包膜。病理診斷為（縱隔）PNET。免疫組化：CD99（+）、GFAP（-）、S100灶性（+）、CgA（-）、Syn（-）、NeuN（+）、Nestin（+）、OCT3/4（-）、CD117（-）、Ki67＞90%、CKp（+）、EMA（-）、LCA（-）、Vimentin（+）（圖3）。患兒術后恢復順利，復查胸片左肺復張良好（圖4），順利出院。術后已按期行輔助化療兩次，方案分別為長春新堿+多柔比星+環(huán)磷酰胺和長春新堿+表柔比星+環(huán)磷酰胺。術后1個月復查胸部CT示左肺門軟組織腫塊，考慮局部復發(fā)；術后2個月復查腹部彩超示腹腔多發(fā)腫大淋巴結，考慮遠處轉移。目前患者一般狀況尚好，正治療觀察中。

2 討論

圖 1 胸片及胸部CT增強示左側胸腔有一大小約10 cm×10 cm×8 cm啞鈴狀分葉腫物，增強檢查病灶可見不規(guī)則強化影。Fig 1 Chest roenrtgenography and contrast enhanced CT scan of the chest: a giant dumb-bell sublobe mass (10 cm×10 cm×8 cm) in the left thoracic cavity. The solid portion of the mass shows a slight contrast enhancement.

圖 2 術中見胸腔巨大腫物壓迫肺組織致肺不張Fig 2 intraoperative view shows a giant mass compresses the lung to atelectasis

圖 3 病理診斷：原始神經外胚層瘤。A：光鏡下顯示小圓細胞腫瘤（HE, ×200）；B：免疫組織化學檢查示CD99（+）（EnVision, ×200）；C：免疫組織化學檢查示NeuN（+）（EnVision, ×200）；D：免疫組織化學檢查示Nestin（+）（EnVision, ×200）；E：免疫組織化學檢查示CKp（+）（EnVision, ×200）；F：免疫組織化學檢查示Vimentin（+）（EnVision, ×200）。Fig 3 Pathologic diagnosis: primitive neuroectodermal tumor (PNET). A:Microphotograph is showing small round cell tumor (HE, ×200); B: Immunohistochemistry shows CD99(+)(EnVision, ×200); C: Immunohistochemistry shows positivity of tumor cells to NeuN (EnVision, ×200); D: Immunohistochemistry shows positivity of tumor cells to Nestin (EnVision, ×200); E: Immunohistochemistry shows positivity of tumor cells to CKp (EnVision, ×200); F:Immunohistochemistry shows positivity of tumor cells to Vimentin (EnVision, ×200).

圖 4 術后復查胸片示左肺復張良好Fig 4 Postoperative chest roenrtgenography shows that the left lung recovered well

PNET是一種罕見的起源于原始神經管胚基細胞的未分化的高度惡性腫瘤。Stout[1]于1918年對其形態(tài)特征做了首次描述， Hart和Earle[2]于1973年首次提出PNET的概念。1993年WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤組織學分類中首次將PNET列入其中[3]。根據腫瘤發(fā)生來源及部位不同，PNET被分為中樞性PNET（cPNET）和外周性PNET（pPNET）。pPNET可發(fā)生于任何年齡，兒童和青少年多見；多見于軀干和四肢，尤其是椎旁區(qū)、胸壁、肢體和腹膜后，也見于實質臟器[4]。發(fā)生于縱隔的PNET較為罕見，容易誤診。近年國內報道的縱隔PNET僅見4例[5-8]，本例巨大縱隔PNET經手術完整切除，實為罕見。

胸部PNET臨床表現以胸痛、胸悶氣促和咳嗽三大癥狀為特征；其影像學表現缺乏特異性，術前診斷困難，易被誤診[9]。縱隔PNET影像學可表現為輪廓清楚、邊緣光滑的巨大胸內軟組織影，密度不均勻，常有液化區(qū)。增強CT掃描見腫物有不均勻性增強，有時與周圍臟器或組織界限不清，侵犯胸膜或心包者出現胸腔積液或心包積液。本例患兒以胸痛為主要表現，縱隔腫物巨大，啞鈴狀分葉，壓迫左側上下葉肺致肺不張，術前診斷考慮為肺母細胞瘤、惡性畸胎瘤。影像學檢查提示腫瘤有較完整包膜，術中亦發(fā)現腫瘤包膜較完整，但內部腫物魚肉樣，包膜與周圍組織粘連緊密，提示為惡性腫瘤。

病理學上PNET表現為大小形態(tài)一致的小圓細胞，其診斷依靠特征性的鏡下表現，但還需免疫組化來確診。1991年Schmidt[10]提出了PNET診斷標準：至少表達兩個不同的神經性標記和/或有Homer-Wright菊形團。CD99是PNET敏感而具有診斷價值的標記，其陽性率可達80%-95%。本例患兒CD99（+）、S100灶性（+）、NeuN（+）、Nestin（+）、Vimentin（+），根據細胞形態(tài)學表現及免疫組化結果診斷為PNET。PNET屬于小圓細胞腫瘤，應與其它小圓細胞性腫瘤鑒別，主要有神經母細胞瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、惡性淋巴瘤及小細胞未分化癌。鑒別方法主要是通過免疫組化。此外，t（11; 22）（q24; q12）染色體易位是PN ET分子生物學的染色體標記[11]，通過檢測到其異位融合基因EW/FLI-1表達也是一種鑒別方法[12]。

PNET惡性程度高，預后極差。Ushigome等[13]報道23例患者只有2例存活8年，其余21例均于3個月-9個月內死亡。梁春梅等[14]報道了16例PNET，總生存期為3個月-67個月，中位生存期為26個月。PNET最有效的治療措施是外科手術，對放化療較為敏感，術后需化療和放療；化療多采用蒽環(huán)類抗生素和烷化劑為基礎的化療方案[15]，但效果并不理想。PNET治療失敗主要原因是局部復發(fā)及遠處轉移。目前尚無應用靶向藥物治療的相關報道。本例患兒經手術完整切除病灶，術后已行兩周期化療，術后兩個月復查胸部CT及腹部彩超，考慮局部復發(fā)及遠處轉移，提示預后不佳，仍需繼續(xù)治療觀察。