劉羽

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是兒童常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病，造成兒童尤其是女孩慢性關(guān)節(jié)疼痛。因?yàn)檫@種疾病會(huì)造成長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、脫位感、不穩(wěn)定與腫脹等癥狀，嚴(yán)重影響兒童的日?；顒?dòng)與膝關(guān)節(jié)的正常發(fā)育，保守治療療效往往不明顯，多數(shù)需要手術(shù)治療[1]。因該病涉及到許多病理與解剖上的因素，如外側(cè)支持帶緊張，內(nèi)側(cè)支持帶松弛，髕骨及股骨外髁發(fā)育異常的，需經(jīng)過(guò)手術(shù)糾正治療后才能保障孩子正常發(fā)育。手術(shù)方式包括軟組織平衡與骨骼手術(shù)，由于兒童骨骺未閉，采用類(lèi)似脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨等骨破壞手術(shù)容易造成骨骺損傷，臨床上多采用軟組織手術(shù)[2]，但以往軟組織手術(shù)治療預(yù)后不好，有較高的復(fù)發(fā)率。為了探索治療效果更好的治療方案，本院采取關(guān)節(jié)鏡下軟組織手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，現(xiàn)將治療報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2009年7月至2011年3月本院收治的共32例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，男11例，女21例，年齡12～20歲，平均(16±3.9)歲，17例左膝，15例右膝，脫位次數(shù)2～6次，平均(3.2±1.3)次。所有患者入院均行髕骨傾斜試驗(yàn)、恐懼試驗(yàn)，均為陽(yáng)性，Q角平均為(18.6±5.2)°，1例關(guān)節(jié)松弛Ⅰ度，19例關(guān)節(jié)松弛Ⅱ度，12例關(guān)節(jié)松弛Ⅲ度，使患者屈膝30°，拍攝髕骨軸位片與膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，根據(jù)股骨髁間窩位線(Blumensaat)及髕腱長(zhǎng)度與髕骨長(zhǎng)度之比(Insall指數(shù))判斷髕骨高低與傾斜度[3]。

1.2 治療方法 所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下軟組織手術(shù)治療，均采用硬膜外麻醉或腰麻。在關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)情況，術(shù)中發(fā)現(xiàn)13例合并半月板損傷，8例為中外側(cè)損傷，5例為內(nèi)側(cè)損傷，術(shù)中給予修復(fù)，所有患者均為髕骨軟組織損傷。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡了解髕骨軌跡，再行髕骨外側(cè)支持帶松解，在直視下用等離子刀將股外側(cè)肌遠(yuǎn)端三分之一到脛骨結(jié)節(jié)處的支持帶松解到皮下，術(shù)中密切觀察髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡，并根據(jù)軌跡調(diào)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶的緊松度。在脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端到髕骨內(nèi)側(cè)作一個(gè)切口，暴露脛骨結(jié)節(jié)、髕腱以及中下部支持帶，取下連接髕腱的脛骨結(jié)節(jié)，依照膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，髕骨下極應(yīng)與脛骨棘尖端保持同一水平的準(zhǔn)則固定髕骨在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方的位置，再于此處取下相同性狀的楔形骨塊植入脛骨結(jié)節(jié)處，在脛骨內(nèi)側(cè)處固定連接著髕腱的脛骨結(jié)節(jié)，并用2枚螺絲釘固定。切開(kāi)內(nèi)側(cè)中下部支持帶，使用小拉勾縱向拉起皮膚，使用組織剪將中上部部分支持帶剪開(kāi)，然后將支持帶折疊縫合上，外推髕骨，感覺(jué)髕骨很緊，稍外移髕骨，其能快速?gòu)?fù)位，說(shuō)明支持帶緊松合適。

術(shù)后固定膝關(guān)節(jié)4周左右，5 d訓(xùn)練股四頭肌，但不做直抬腿，2周左右在醫(yī)生陪同下聯(lián)系膝關(guān)節(jié)屈曲。4周后改用軟膝護(hù)具固定，并加強(qiáng)患者下肢主動(dòng)肌的訓(xùn)練。對(duì)32例患者均行12～28個(gè)月不等的隨訪。

2 結(jié)果

本次研究采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

32例患者均隨訪成功，平均隨訪時(shí)間為(17.8±6.9)個(gè)月，術(shù)后所有患者均康復(fù)，無(wú)髕骨再脫位發(fā)生，髕骨傾斜試驗(yàn)與恐懼試驗(yàn)均為陰性。治療前后Q角，IKDC評(píng)分，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(91.7±4.8)分，Lysholm評(píng)分為(90.2±4.2)分，治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床效果良好，值得臨床推廣使用。

表1 治療前后膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比(±s)

表1 治療前后膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比(±s)

時(shí)間 Q角(度) IKDC評(píng)分(分) Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(分)11.2±2.1 91.7±4.8 90.2±4.218.6±5.2 46.2±6.2 47.8±5.9治療后治療前

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，偶有膝關(guān)節(jié)搖擺步態(tài)，體檢可見(jiàn)髕骺?jī)?nèi)測(cè)疼痛，髕骨有摩擦音及關(guān)節(jié)腫脹，Q角＞20°，患者進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)很容易發(fā)生髕骨半脫位現(xiàn)象，并感覺(jué)在膝關(guān)節(jié)觸及處有積液感與摩擦感，多伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷。如果在髕骨初次脫位未治療，會(huì)使髕骨處于外移位，引發(fā)外側(cè)支持帶攣縮與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛[4]。進(jìn)行手術(shù)治療可以防止髕骨脫位再次發(fā)生與進(jìn)一步損傷髕骨軟組織，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療可以全面檢查髕骨及周?chē)M織，不僅治療髕骨關(guān)節(jié)軟組織的修復(fù)，還可以進(jìn)行其他組織的修復(fù)，如本次研究中半月板的修復(fù)。在關(guān)節(jié)鏡下可以準(zhǔn)確的觀察到髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，根據(jù)其運(yùn)動(dòng)軌跡緊縮支持帶較準(zhǔn)確[5]。

綜上所述，本次研究中32例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，術(shù)后所有患者均康復(fù)，無(wú)髕骨再脫位發(fā)生，髕骨傾斜試驗(yàn)與恐懼試驗(yàn)均為陰性，治療前Q角平均為(18.6±5.2)度，IKDC評(píng)分為(46.2±6.2)分，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(47.8±5.9)分，治療后Q角(11.2±2.1)度，IKDC評(píng)分為

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