高振甫

退變性腰椎失穩(wěn)是導致下腰痛的主要原因，嚴重影響中老年人健康，腰椎融合術是目前臨床治療中的主要手段[1]。通過椎弓根螺釘系統(tǒng)加椎間融合器能夠恢復腰椎生理弧度，使之維持正常[2]。本研究通過分別應用單枚與雙枚椎間融合器行椎間融合術，旨在探討術后臨床療效、植骨融合率及椎間隙高度，對手術做出正確評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年11月至2011年1月收治的退變性腰椎失穩(wěn)癥患者62例，所有患者均有腰痛，部分伴有下肢放射痛或間歇性跛行，腰椎CT或MRI檢查椎間盤退變，可有椎間隙狹窄，腰椎過伸過屈位X線片支持退變性腰椎失穩(wěn)癥，經(jīng)嚴格保守治療6個月以上無明顯好轉。62例患者分為觀察組與對照組，觀察組31例，其中男20例，女11例;年齡36～71歲，平均年齡(51.23±4.65)歲;單節(jié)段不穩(wěn)29例，雙節(jié)段不穩(wěn)2例。對照組31例，其中男19例，女12例，年齡33～72歲，單節(jié)段不穩(wěn)28例，雙節(jié)段不穩(wěn)3例。兩組在年齡、性別、失穩(wěn)節(jié)段方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均采用全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，腰部后正中手術入路，顯露失穩(wěn)椎體及其下位椎體的椎板、小關節(jié)及橫突根部，分別置入椎弓根螺釘。然后，切除失穩(wěn)節(jié)段的部分或全部椎板、黃韌帶，常規(guī)摘除相應節(jié)段的椎間盤，行神經(jīng)根減壓。分別于兩側安放預彎的連接棒，適度撐開椎間隙后旋緊螺母。然后進行椎間融合。觀察組選擇有神經(jīng)刺激癥狀一側切除部分小關節(jié)，用專用攪刀斜向插入椎間隙，依次刮除殘留的髓核、部分纖維環(huán)、軟骨終板，直至點狀滲血的骨性終板。修剪切除的椎板及小關節(jié)組織，根據(jù)椎間隙的相應高度，斜向置入融合器，再以椎弓根螺釘系統(tǒng)適當加壓融合器。對照組全椎板切除后，切除雙側部分小關節(jié)，充分顯露并保護神經(jīng)根，用專用攪刀直行插入椎間隙，依次刮除殘留的髓核、部分纖維環(huán)、軟骨終板，直至點狀滲血的骨性終板。根據(jù)椎間隙的相應高度，置入融合器，再以椎弓根螺釘系統(tǒng)適當加壓融合器。術后隨訪2年，分別于3個月、6個月、1年、2年時復查腰椎正側位，站立位過伸、過曲側位X線攝片和三維CT檢查。

1.3 臨床療效評價 臨床療效根據(jù)JOA評分標準評估[3]。JOA評分包括主觀癥狀(0～9分)和客觀體征(0～6分)，無癥狀者15分。計算好轉率。好轉率(RIS)=[(術后評分-術前評分)/(15-術前評分)]×100%。RIS＞75% 為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為中，RIS＜25%為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示。計數(shù)數(shù)據(jù)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 根據(jù)JOA評分標準，觀察組優(yōu)良率為93.55%;對照組優(yōu)良率為90.32%;兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組中均無嚴重的神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組植骨融合率比較 術后隨訪2年，兩組患者術后椎間高度及序列恢復正常，無再移位、內(nèi)固定松動、椎間隙塌陷、假關節(jié)形成、斷釘，觀察組椎間融合率96.77%(30/31)，對照組椎間融合率93.55%(29/31)，兩組植骨融合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

退變性腰椎失穩(wěn)癥是臨床較常見的疾病之一，臨床可采用保守和手術兩種方式治療，手術治療主要是通過減壓、固定和融合建立內(nèi)源性穩(wěn)定，解除神經(jīng)結構的壓迫和重建椎間關節(jié)的穩(wěn)定性[3]。退變性腰椎失穩(wěn)癥手術通過椎弓根螺釘系統(tǒng)能夠在減壓的基礎上同時完成椎體間植骨，達到三柱堅強固定，是一種較為理想的手術方式，手術遠期療效優(yōu)于保守治療。

椎間融合器植入椎間后，可使椎節(jié)撐開2 mm左右，增加了椎間孔容量，有利于神經(jīng)通道恢復，從而解除硬膜及神經(jīng)根的壓迫[4]。臨床和實驗研究表明，脊柱運動單位在承受壓縮、剪切和旋轉應力時，前柱和中柱起主導作用;椎間融合器植入分擔了腰椎前中柱的負載，避免應力集中，維持脊柱運動節(jié)段的三維穩(wěn)定;為椎體間骨融合創(chuàng)造了良好的生物力學環(huán)境，較大限度地避免與椎間植骨相關的一系列并發(fā)癥。雙枚椎間融合器與單枚相比在臨床療效、椎間隙高度的維持、植骨融合率上有明顯的優(yōu)勢。但雙枚椎間融合器對腰椎后部結構破壞嚴重，其方形斷面設計需要更大的操作空間，對椎管內(nèi)組織的干擾也更為嚴重，手術操作要求高、難度大，并且費用昂貴。單枚椎間融合器可避免對腰椎后部結構的過多破壞，避免對椎管內(nèi)組織過多的干擾，防止人為的增加不穩(wěn)定因素。單枚椎間融合器較雙枚簡化了手術操作，縮短了手術時間，減少了出血與創(chuàng)傷，同時降低了患者費用。

本研究結果表明，在椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的基礎上，單枚與雙枚椎間融合器治療退變性腰椎失穩(wěn)癥，術后隨訪2年，兩組患者術后椎間高度及序列恢復正常，無再移位、內(nèi)固定松動、椎間隙塌陷、假關節(jié)形成、斷釘，臨床療效、椎間融合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，在椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的基礎上，采用單枚或雙枚碳纖維椎間融合器治療退變性腰椎失穩(wěn)癥臨床療效均滿意，植骨融合率高均較高。單枚椎間融合器相對雙枚具有創(chuàng)傷小、操作簡單、保留更多后柱結構、價廉等優(yōu)點。

[1]張建喬，董黎強，金才益，等.兩種椎間融合法治療退變性腰椎不穩(wěn)癥的療效比較.中國脊柱脊髓雜志，2008，2(18):115-118.

[2]王寶奎，鄧樹才，竇如明，等.椎弓根螺釘聯(lián)合椎間植骨融合器治療腰椎滑脫癥的遠期療效分析.中國矯形外科雜志，2007，9(15):660-662.

[3]蔣協(xié)遠，王大偉，劉丹，等.骨科臨床療效評價標準.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:118-119.

[4]邢時通，王丹，袁永健，等.椎弓根螺釘結合椎間融合術治療退變性腰椎不穩(wěn)癥的臨床研究.中國骨傷，2008，21(8):584-585.