郭永飛 任明達(dá) 余水全 李水連 楊宇凌 黃明宇廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，廣東中山 528400

CT平掃在腦靜脈及靜脈竇早期血栓形成中的診斷價(jià)值

郭永飛 任明達(dá) 余水全 李水連 楊宇凌 黃明宇廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，廣東中山 528400

目的 研究CT平掃在腦靜脈及靜脈竇血栓（CVT/CVST）中的影像表現(xiàn)，提高對CVT/CVST CT平掃影像征象的認(rèn)識。 方法 回顧性分析10例CVT/CVST患者的頭顱CT平掃的影像學(xué)表現(xiàn)，并與患者M(jìn)RI、MRV圖像進(jìn)行對比分析。 結(jié)果 頭顱CT平掃可準(zhǔn)確診斷大部分的CVT/CVST患者，其特有征象出現(xiàn)率較高，10例病例中，出現(xiàn)條索征7例，靜脈性腦梗死3例，腦出血3例，腦梗死合并腦出血的1例，直接征象出現(xiàn)率達(dá)70%，間接征象出現(xiàn)率達(dá)70%，直接征象及間接征象同時(shí)出現(xiàn)達(dá)60%。 結(jié)論 CT平掃對早期CVT/CVST是一種快速、有效、準(zhǔn)確的檢查方法。

腦靜脈，腦靜脈竇，血栓；頭顱CT；磁共振成像

腦靜脈及靜脈竇血栓（cerebral venous thrombosis/cerebral venous sinus thrombosis，CVT/CVST）為急性腦血管病的特殊類型，發(fā)病快，病情重，預(yù)后差。常見病因包括頭面部或全身感染、嚴(yán)重脫水、產(chǎn)褥期、頭部外傷腦腫瘤侵犯靜脈竇以及某些血液病等，部分病理病因不明。CVT/CVST發(fā)生率較低[1-2]，臨床癥狀多種多樣，無明顯特異性，其診斷主要靠影像檢查方法。數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）是確診 CVT/CVST 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其屬于有創(chuàng)性檢查，而且操作不當(dāng)有引起顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)。隨著MRI在臨床的廣泛使用，CVT/CVST的診斷率明顯提高[3]，MRV也日趨被人們接受為診斷CVT/CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究收集了10例CVT/CVST患者，均經(jīng)過CT平掃及MRI、MRV檢查，結(jié)合MRI、MRV圖像，回顧性分析CVT/CVST患者的CT平掃征象，提高對CVT/CVST認(rèn)識及診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2012年1月CVT/CVST患者10例，男性4例、女性6例，年齡22～67歲，平均42歲。臨床表現(xiàn)：頭痛8例，其中，頭痛伴嘔吐2例，伴肢體乏力3例，伴意識障礙1例；突發(fā)震顫1例，抽搐1例。

1.2 方法

全部病例均進(jìn)行了CT平掃，并經(jīng)過MRI、MRV及臨床治療證實(shí)為CVT/CVST。

CT檢查采用GE Lightspeed 16排螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512，仰臥位，掃描線為聽眥線，掃描范圍從顱底到顱頂，掃描層數(shù)28層。

MRI檢查采用GE Singa HDxt 1.5超導(dǎo)型磁共振掃描機(jī)，正交頭部線圈。掃描序列包括：T1WI（FLAIR），TR 1790 ms，TE 21 ms;T2WI（FRFSE）， TR 3800 ms，TE 105 ms；激勵(lì)次數(shù)（NEX）2；矩陣 512×512；視野 240×240 mm；層厚7.5 mm； 層距 6.0 mm；MRV 采用 3D PC 法：TR 24 ms，TE 6.8 ms，層厚 1.4 mm，層距 0.7 mm，矩陣 512×512；視野240×240 mm。

2 結(jié)果

10 例CVT/CVST CT平掃中，出現(xiàn)高密度血栓直接征象，即條索征7例，腦表淺靜脈2例（圖1a、1b），同時(shí)累及左側(cè)橫竇、乙狀竇1例，左側(cè)橫竇、乙狀竇3例（圖1c），右側(cè)橫竇、乙狀竇1例，雙側(cè)橫竇1例，CT平掃均表現(xiàn)為明顯的高密度；間接征象7例，CT平掃表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)異常密度區(qū)，靜脈性腦梗死3例，腦出血3例，腦梗死合并腦出血的1例，間接征象發(fā)生于額葉3例、顳葉3裂、顳枕葉1例。10例中出現(xiàn)直接征象條索征7例中，有3例合并腦梗死征象，2例合并腦出血，腦梗死合并腦出血的1例 （圖1d、1e）。在所有的10例CVT/CVSTCT平掃中，所有病例MRI及MRV均可見到靜脈血管的留空信號消失或靜脈、靜脈竇內(nèi)血栓形成的充盈缺損，血栓在T1WI表現(xiàn)為等高信號，T2WI為等低信號。

3 討論

CVT/CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，大部分為急性或亞急性起病（92.8%），主要癥狀有頭疼，癲癇，局灶性功能障礙，視神經(jīng)乳頭水腫，昏迷，且上述癥狀常合并存在，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有血栓形成傾向的易患因素[4]，如凝血因子ⅤLeiden突變、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷，血液系統(tǒng)疾病、慢性炎性病變或長期口服避孕藥等，有助于CVST的診斷，但仍有20%的CVST病因不明。大腦靜脈系統(tǒng)由兩部分組成：腦深靜脈和腦淺靜脈，腦深靜脈主要由大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈，匯集深部腦組織的靜脈血匯入Galen靜脈至直竇；腦淺靜脈主要匯集大腦半球表淺部位的靜脈血入上矢狀竇、橫竇至直竇。腦實(shí)質(zhì)大腦靜脈可見由局部淺靜脈或深靜脈阻塞導(dǎo)致引流區(qū)域的腦實(shí)質(zhì)水腫，缺血性神經(jīng)細(xì)胞損傷，皮層下點(diǎn)狀出血，若治療及時(shí)得當(dāng)，神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)、功能可以恢復(fù)正常[5]。CVT/CVST患者多以CT平掃作為篩查檢查手段，易發(fā)生誤診、漏診，所以只有重視對CVT/CVST一些征象的認(rèn)識，才能指導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者作出進(jìn)一步的檢查，為患者的早期治療提供充分的影像依據(jù)。CVT/CVST在CT平掃的征象包括直接征象和間接征象，直接征象為條索征；間接征象有腦梗死、腦水腫、腦出血等。直接征象為出現(xiàn)率較高[6]，本組病例達(dá)70%，間接征象出現(xiàn)率達(dá)70%，直接征象和間接征象同時(shí)出現(xiàn)達(dá)60%。當(dāng)CT平掃發(fā)現(xiàn)靜脈竇密度增高、腦表面出現(xiàn)線狀高密度影、原因不明的腦水腫、發(fā)生于額頂葉腦表面及顳枕葉的腦梗死、腦出血時(shí)，應(yīng)注意考慮CVT/CVST的可能，建議患者進(jìn)行MRI聯(lián)合MRV檢查，以免造成對CVT/CVST的漏診、誤診，提高對CVT/CVST的診斷率。

條索征是CT診斷CVT/CVST的直接征象，索條征代表新鮮靜脈血栓的形成，大腦皮質(zhì)表面靜脈血栓表現(xiàn)為腦表面的細(xì)線狀高密度影，而大腦鐮、橫竇、乙狀竇的血栓在CT平掃時(shí)表現(xiàn)為靜脈竇的密度增高。多排螺旋CT的多平面重建可以較好地顯示條索征形態(tài)及走行。靜脈性腦梗死，表現(xiàn)為腦靜脈引流區(qū)的不規(guī)則形的低密度。腦出血，CVT/CVST出現(xiàn)靜脈性腦梗死時(shí)易合并腦出血，有時(shí)腦出血為CT平掃的唯一陽性征象。見到下列一些間接征象時(shí)，都應(yīng)考慮CVT/CVST的可能：①在非典型部位的腦出血，特別是易發(fā)生靜脈性腦梗死區(qū)域的腦出血，如腦表面、顳枕葉等；②少見部位的腦梗死，腦靜脈性梗塞多為片狀，不規(guī)則形，與動(dòng)脈供血區(qū)梗塞楔形形態(tài)不同，部位亦不同；③無明顯誘因的多發(fā)腦出血，特別是發(fā)生于雙側(cè)大腦半球、腦表面，顳枕葉；④“大水腫，小出血灶”，靜脈性腦出血，先出現(xiàn)栓塞靜脈引流區(qū)的靜脈壓升高，回流受阻，靜脈血管壁變薄，破裂出血，常表現(xiàn)為大面積的腦水腫，小出血灶，與早期動(dòng)脈性腦出血，周圍環(huán)繞的較窄低密度水腫帶明顯不同。以上間接征象，如果再見到條索征直接征象，CVT/CVST的診斷就比較明確。需要強(qiáng)調(diào)的是，本組病例中有2例發(fā)生于額頂葉腦表淺部位，CT平掃時(shí)掃描范圍應(yīng)覆蓋額頂葉的所有腦實(shí)質(zhì)，必要時(shí)進(jìn)行薄層重建，以免造成額頂葉腦表淺部位靜脈血栓的漏診。本組2例第1次CT平掃未見異常，經(jīng)MRI、MRV檢查證實(shí)為CVT/CVST，可能是因?yàn)榛颊甙l(fā)病時(shí)間較短。

CVT/CVST患者CT平掃同時(shí)出現(xiàn)直接征象及間接征象時(shí)，診斷較為明確，但仍需要與一些疾病鑒別。①高血壓腦出血：發(fā)生部位多見于基底節(jié)區(qū)，少見于腦表面及顳枕葉，而血腫周圍的水腫帶相對于CVT/CVST患者的范圍要小，無條索征；②正常變異靜脈竇：有時(shí)正常靜脈竇變異較小，易造成靜脈竇血栓假象，靜脈竇不發(fā)育或細(xì)小，相應(yīng)的靜脈竇壓跡不顯示或顯示較淺，另外應(yīng)注意觀察其密度及其周圍是否合并其它征象加以鑒別[7]；③硬膜下出血：常伴有外傷史，血腫好發(fā)于額、額顳部，呈新月形，血腫范圍較廣，與靜脈竇走行區(qū)不一致，超出其范圍；④蛛網(wǎng)膜下腔出血：多表現(xiàn)為腦溝內(nèi)多條線狀高密度影，走行于腦溝、腦裂間，多伴有外傷史、血管畸形，常合并有顱內(nèi)出血，而CVT/CVST的條索征?？缭侥X溝，CT短期復(fù)查時(shí)形態(tài)、位置較為固定；⑤枕內(nèi)粗隆與巖椎間形成的高密度條紋偽影，易誤診為橫竇血栓，橫竇血栓邊緣比偽影邊緣清晰，密度也較后者高[8]。

綜上所述，條索征為CVT/CVST的直接特異征象，出現(xiàn)率較高，如伴有其他間接征象，一般可確診為CVT/CVST；當(dāng)CT平掃僅發(fā)現(xiàn)CVT/CVST的間接征象，如非常見部位的腦出血、水腫性改變時(shí)，特別是易發(fā)生靜脈性梗塞的區(qū)域時(shí)，應(yīng)考慮CVT/CVST的可能，進(jìn)行MRI聯(lián)合MRV檢查進(jìn)行確診。

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The value of CT scan in diagnosing cerebral venous thrombosis and cerebral venous sinus thrombosis

GUO Yong-fei REN Ming-da YU Shui-quan LI SHui-lian YANG Yu-ling HUANG Ming-yu

Department of Radiology,Zhongshan Hospital Affiliated to Traditional Chinese Medicine University in Guangzhou,Guangdong Province,Zhongshan 528400

ObjectiveTo study the CT imaging features of cerebral venous thrombosis and cerebral venous sinus thrombosis （CVT/CVST） to improve the knowledge of its CT findings.Methods10 cases of image manifestation of CVT/CVST examined by head CT was retrospectively analyzed,the findings with MRI and MRV images was compared with CT images.ResultsHead CT scan can accurately diagnose for the majority of patients with CVT/CVST,the occurrence rate of its unique features is higher.Among the 10 cases,cord syndrome appeared in 7 cases,venous infarction appeared in 3,cerebral hemorrhage appeared in 3 cases,cerebral infarction and cerebral hemorrhage appeared in 1 cases.The occurrence rate of direct signs reached 70%,indirect signs rate reached 70%,the occurrence rate of the direct signs and indirect signs appearing at the same time reached 60%.ConclusionCT scan is an effecitive and accurate method for diagnosis of early stage of CVT/CVST.

Cerebral venous;Cerebral venous sinus;thrombosis;Head CT;Magnetic resonance imaging

R743.32

A

1674-4721（2013）08(b)-0111-03

2013-07-01 本文編輯：許俊琴）