陳智鋒 何海燕 何俊君

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東肇慶 526021

110例重癥手足口病患兒臨床特點及治療研究

陳智鋒 何海燕 何俊君

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東肇慶 526021

目的 研究重癥手足口病患兒的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、實驗室檢驗結(jié)果及治療經(jīng)驗體會。 方法 回顧性分析2011年5月～2013年5月本院兒科病房收治的臨床診斷為重癥手足口病患兒110例的一般情況、臨床特點及治療情況，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，觀察療效。 結(jié)果 夏、秋為手足口病高發(fā)季節(jié)，分別占42.7%和43.6%；發(fā)病年齡以6歲以下患兒為主，占92.7%；男性患兒多于女性。手足口病患兒主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、驚跳、精神差，分別占94.5%、82.7%及80.9%。實驗室檢查顯示，大部分患兒有白細胞、血糖及肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。治療后110例患兒，臨床治愈107例，好轉(zhuǎn)3例，無死亡病例。 結(jié)論 重癥手足口病主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受累以及多器官功能影響，早期識別及早期干預(yù)是治療的關(guān)鍵。

重癥手足口??；神經(jīng)系統(tǒng)損害；丙種球蛋白

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，歷年來都是兒童常見的傳染病，有多種病毒參與，傳染性強，兒童普遍易感，近幾年研究發(fā)現(xiàn)腸道病毒（EV71）感染引起的患兒部分出現(xiàn)病情變化快，病情兇險，死亡率相對較高，應(yīng)引起臨床重視；其臨床主要表現(xiàn)為口腔皰疹和手、足、臀部等部位的皮疹及下述多種癥狀：少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、肺出血、休克，下肢癱瘓等，往往病情進展快，變化快，治療風(fēng)險大。根據(jù)專家共識（2011年版）手足口病診治手冊，將其分為5期，達到2期或2期以上者為重癥病例。研究發(fā)現(xiàn)，EV71感染是引起重癥手足口病的主要病原體，大部分發(fā)生于學(xué)齡前兒童，本研究采用糖皮質(zhì)激素加丙種球蛋白治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年5月～2013年5月本院兒科病房收治的臨床診斷為重癥手足口病110例患兒的一般情況、臨床特點及治療情況。所有患兒均符合重癥手足口病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法

1.2.1 一般情況收集 包括患兒性別、年齡及發(fā)病季節(jié)。

1.2.2 臨床特點調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容包括患兒臨床表現(xiàn)及實驗室檢測指標(biāo)，包括白細胞、血糖、肌酸激脢同工酶（CK-MB）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平（ALT）。

1.2.3 治療方法 ①甘露醇 0.5～1.0 g/（kg·d）， 呋塞米 0.5～1.0 mg/（kg·d），6～8 h 1 次降顱壓； ②重癥患兒給予 0.3～0.5 mg/（kg·d）地塞米松，3～5 d，或甲潑尼松龍 2～3 mg/（kg·d），3 d，危重癥者予以 20 mg/（kg·d）甲潑尼松龍沖擊治療，2 d后減半量，給予5 d內(nèi)停藥；大劑量丙種球蛋白2 g/kg靜脈給藥，分 2 d 靜滴；利巴韋林 10 mg/（kg·d），靜滴 5～7 d；合并細菌感染者可給予適當(dāng)抗生素治療；合并神經(jīng)源性肺水腫患兒及時進行氣管插管，采用呼吸機正壓通氣。采用同步間歇指令通氣（SIMV）下壓力控制（PC）模式，PIP：16～30 cm H2O，PEEP：5～10 cm H2O， 潮氣量 6～8 ml/kg， 呼吸頻率為20～30/min，吸呼比為 1∶（1.5～1.8），吸氧濃度根據(jù)血氣分析的具體情況逐漸下調(diào)至30%，最后將呼吸機撤離；再采取補液、鎮(zhèn)靜、降溫、控制血糖等基本治療，配合使用米力農(nóng)和血管活性藥物[2]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：48 h內(nèi)體溫正常，一般狀況好轉(zhuǎn)，72 h內(nèi)不流涎，能進食，精神狀態(tài)正常；②好轉(zhuǎn)：72 h內(nèi)體溫正常，一般狀況好轉(zhuǎn)，5d內(nèi)不流涎，能進食，正常玩耍；③無效：治療4 d仍發(fā)熱或流涎、進食受限，口腔黏膜皰疹潰爛明顯，合并細菌感染[3]。

2 結(jié)果

2.1 患兒的一般情況

110 例手足口病患兒，男68例，女42例，年齡最小5個月，最大 8歲，平均（2.7±1.4）歲；夏、秋為手足口病高發(fā)季節(jié)，分別占42.7%和43.6%；發(fā)病年齡以6歲以下患兒為主，占92.7%；男性患兒多于女性（表1）。

表1 患兒的一般情況

2.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

手足口病患兒主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、驚跳、精神差，分別占94.5%、82.7%及80.9%（表2）。實驗室檢查顯示，50%以上或近50%的患兒有白細胞、血糖及CK-MB升高，近30%的患兒ALT升高（表3）。

表2 患兒的臨床表現(xiàn)

表3 患兒的實驗室檢測情況

2.3 治療效果

110 例手足口病患兒，臨床治愈107例，好轉(zhuǎn)3例，無死亡病例；平均退熱時間為（4.4±1.5）d，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善時間為（4.1±1.6） d，平均住院時間為（7.3±2.1）d。

3 討論

近幾年隨著手足口病的流行及多地區(qū)出現(xiàn)重癥手足口病患兒死亡的情況，手足口病再一次引起我國專家和臨床機構(gòu)的重視，尤其對EV71的感染，其發(fā)病機制和治療方案還未完全清楚，有待進一步研究[4]。本研究主要從手足口病發(fā)病的一般情況及臨床特點進行分析。手足口病的發(fā)病時間一年四季都有，以夏、秋季為主，重癥患兒也在夏秋季多見，共占86.4%。結(jié)合廣東地區(qū)氣溫特點以及外省的文獻報道情況，考慮引起手足口病的病毒在溫度15℃以上環(huán)境時相對活躍，傳染性較強，發(fā)病率較高，提示醫(yī)療防疫機構(gòu)在手足口病發(fā)病高峰時期要加強防控，加強宣傳，重視消毒隔離[5]。

手足口病患兒各年齡段都有發(fā)病，但以學(xué)齡前兒童多見，年紀(jì)以1～6歲為主，尤其1～3歲幼兒，占所有重癥患兒的61.8%。有文獻報道，兒童病毒感染后出現(xiàn)重癥病例，常與自身免疫因素有關(guān)，免疫的缺失或免疫的過分表達都是患病的重要因素[6]。重癥病毒感染，多半會先產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，炎癥因子的大量釋放，出現(xiàn)病毒性的膿毒血癥，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷是機體受損的主要機制，從而出現(xiàn)多器官功能障礙，臨床表現(xiàn)出各種重癥感染的癥狀。從兒童免疫學(xué)的角度來看，以唯一能通過胎盤的IgG為例，母體胎盤供給只能保護嬰兒6個月左右，加上母乳提供的乳鐵蛋白和sIgA至多可維持到1歲左右，但此時幼兒自身的抗體分泌不足，逐漸降低至免疫低峰，直至發(fā)育到8～10歲才達到成人標(biāo)準(zhǔn)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病以＜6歲的幼兒多見，尤其以3歲以下的幼兒為主，可能與自身的免疫因素有關(guān)。臨床醫(yī)師在診治手足口病患兒時，對3歲以下手足口病患兒應(yīng)特別引起重視，避免重癥患兒的漏診。

手足口病患兒除口腔皰疹和手、足、臀部等部位的皮疹特點外，本研究顯示，發(fā)熱是重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)最常見及最主要的一個指標(biāo)，占94.5%。普通手足口病患兒亦常有發(fā)熱，但通常在發(fā)病早期發(fā)熱，常規(guī)退熱效果好，且常退熱后再出現(xiàn)手足口的皮疹；而重癥手足口病患兒發(fā)熱時間長，溫度高，部分患兒皮疹反而不明顯，所以，皮疹的多少跟病情的輕重?zé)o直接的關(guān)聯(lián)。有發(fā)熱的手足口病患兒，尤其是高熱（>39℃）不退者，或常規(guī)退熱效果不佳者，可能提示機體處于急性的激烈的炎癥反應(yīng)中，是全身炎癥反應(yīng)綜合征的一個主要的臨床表現(xiàn)。而糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管的通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕免疫損傷；臨床發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對發(fā)熱癥狀的緩解有較明顯的作用，縮短發(fā)熱時間，降低熱峰，減輕臨床癥狀和減輕家屬思想顧慮。臨床常用甲潑尼松龍治療，療效相對明顯，副作用相對較少。

手足口病患兒常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，疲倦、精神差、煩躁是常見癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)重癥手足口病患兒均出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，如嘔吐、四肢抖動、驚跳、肢體無力、嗜睡、精神差等。有文獻報道，手足口病患兒的神經(jīng)系統(tǒng)損害可能與兩大方面有關(guān)：①病毒引起的炎癥反應(yīng)及免疫損傷，免疫因子可引起神經(jīng)細胞的變性、水腫、壞死、脫髓鞘等改變，從而表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀；②病毒進入機體后直接侵犯外周末梢神經(jīng)，部分病毒的衣殼蛋白具有較強的嗜神經(jīng)性，侵犯外周未梢神經(jīng)后再通過逆向軸突轉(zhuǎn)運，進而侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)細胞變性水腫壞死或凋亡[7]。手足口病致神經(jīng)系統(tǒng)損害的具體機制還有待進一步的研究。多篇文獻報道，重癥手足口病患兒MRI檢查常出現(xiàn)腦干及脊髓部位病灶，顱壓高，腦脊液有蛋白細胞分離現(xiàn)象，故少數(shù)病例可出現(xiàn)腦干腦炎、腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、腦水腫、下肢癱瘓及中樞性心肺功能衰竭、休克、神經(jīng)源性肺水腫等，可能與相應(yīng)部位損傷有關(guān)[8]。筆者總結(jié)對病毒性腦炎、脊髓炎、格林巴利綜合征等病毒感染或免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療方案——抗免疫治療是重要環(huán)節(jié)，其中，丙種球蛋白對重癥手足口病患兒的神經(jīng)系統(tǒng)損害治療有良好的效果。

重癥手足口病患兒血象常有白細胞升高、中性粒細胞升高；而普通手足口病患兒血象檢查，大部分白細胞都不高。以前常規(guī)的觀點認為，白細胞、中性粒細胞的高低是區(qū)分病毒感染和細菌感染的主要指標(biāo)[9]。但近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，重癥的病毒感染常有血象核左移的表現(xiàn)，出現(xiàn)白細胞、中性粒細胞的異常增高。研究發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病患兒除部分合并有細菌感染引起外，考慮與病毒性相關(guān)膿毒血癥有關(guān)[10]。本研究顯示，危重癥手足口病患兒血糖可異常增高，占45.5%，可能與感染應(yīng)激有關(guān)；CK-MB和ALT均升高，分別占63.6%和占25.5%，提示重癥手足口病患兒有肝功能和心肌的損害。研究顯示，重癥手足口病患兒白細胞、血糖、CK-MB、ALT增高比例相較普通手足口病患兒有明顯差異，相關(guān)檢查有利于臨床重視和早期識別重癥手足口病例，提示重癥手足口病患兒出現(xiàn)全身應(yīng)激狀態(tài)及有多器官功能損害表現(xiàn)[11]。

重癥手足口病在常規(guī)抗病毒基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床療效和理論根據(jù)，給予大劑量丙種球蛋白（2 g/kg）治療有明顯療效[12]。此外，筆者臨床治療觀察發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素在退熱時間及熱峰下降方面有較明顯療效，亦可降低顱內(nèi)壓和改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但對療程和后遺癥無明顯的影響，臨床上予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白聯(lián)合治療小兒重癥手足口病能有效控制臨床癥狀，值得臨床推廣。

綜上所述，重癥手足口病患兒多由EV71感染引起，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，其臨床癥狀除口腔皰疹和手、足、臀部等部位的皮疹外，常伴有時間長發(fā)熱，并有嘔吐、四肢抖動、驚跳、肢體無力、嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；實驗室檢查表現(xiàn)為白細胞、血糖、CK-MB和ALT均升高。糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白聯(lián)合治療小兒重癥手足口病能有效控制臨床癥狀，降低死亡率，縮短住院時間。

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Research of clinical characteristics and treatment of 110 cases of children with severe hand-foot-mouth disease

CHEN Zhi-feng HE Hai-yan HE Jun-jun

The First People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province,Zhaoqing 526021,China

ObjectiveTo research the disease characteristics,clinical manifestation,laboratory test results and treatment experiences of children with severe hand-foot-mouth disease.MethodsThe general situation,clinical characteristics and treatment of 110 children clinically diagnosed with severe hand-foot-mouth disease in pediatric department of our hospital from May 2011 to May 2013 were analyzed retrospectively.All patients were given glucocorticoid combined with gamma globulin treatment,then the effects were observed.ResultsSummer,autumn were the high-occurrence seasons of hand-foot-mouth disease,accounted for 42.7%and 43.6%.Under 6 years old was the major age of onset,accounted for 92.7%,and boys were more than girls.Fever,startle,poor spirit were the main clinical manifestations of children with severe hand-foot-mouth disease,accounted for 94.5%,82.7%and 80.9%,respectively.Laboratory examination showed that most of the children had elevated white blood cells,blood glucose and CK-MB.After treatment,107 cases were cured,3 cases were improved,there was no death case.ConclusionSevere hand-foot-mouth disease mainly shows nervous system involvement and multiple organ function influence,early identification and early intervention is the key to treatment.

Severe hand-foot-mouth disease;Nervous system damage;Gamma globulin

R725.1

A

1674-4721（2013）08（b）-0068-03

廣東省肇慶市科技創(chuàng)新計劃（2011E241）

2013-06-24 本文編輯：郭靜娟）