王曉舟 郭強(qiáng) 楊建生 張雪勤

（山東省肥城市中醫(yī)院 肥城 271600）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科最常見(jiàn)的危急重癥之一，由于其毒性強(qiáng)，發(fā)病急驟，病情危重，故成為急危重癥研究的熱點(diǎn)之一。我院急診科臨床工作中每年均接診并救治了大量的該類患者，本著“突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合”的發(fā)展思路，立足臨床實(shí)際，針對(duì)有機(jī)磷中毒發(fā)病過(guò)程中關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)，積極運(yùn)用中藥治療，開展了在傳統(tǒng)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用通腑解毒湯救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的研究。自2008年4月～2011年5月，共納入60例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，其中30例加用通腑解毒湯治療，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)臨床確診的60例急性有機(jī)磷中毒患者，隨機(jī)分成兩組。治療組30例，男12例，女18例，年齡25～72歲；對(duì)照組30例，男14例，女16例，年齡21～76歲。全部病例均為口服中毒，口服農(nóng)藥量為50～200 mL，接觸毒物至來(lái)院時(shí)間：15 min～2 h。毒物種類：敵敵畏18例，馬拉硫磷6例，對(duì)硫磷6例，雙硫磷10例，樂(lè)果11例，甲拌磷9例。納入患者中毒程度均為中、重度中毒，兩組患者在性別、年齡、毒物種類等方面比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 1、表 2。

表1 治療前組間一般情況比較 （±S）例

表1 治療前組間一般情況比較 （±S）例

中毒程度組別 n 男女平均年齡（歲）服藥量（mL）服藥到就診時(shí)間（h） 中度 重度治療組30 12 18 38.6±15.5 126±54 2.65±1.76 17 13對(duì)照組30 14 16 40.4±16.3 132±67 2.58±1.56 16 14

表2 治療前組間中毒藥物種類比較 例

1.2 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療：徹底洗胃，清潔皮膚，應(yīng)用肟類復(fù)能劑、抗膽堿藥物、補(bǔ)液、改善代謝、利尿、導(dǎo)瀉、抗感染等對(duì)癥支持常規(guī)治療。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用通腑解毒湯（大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝、芍藥、赤石脂、甘草）水煎服，每次200 mL，每日2次，胃管注入。分別記錄兩組患者在綜合治療后的膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、阿托品的減撤時(shí)間、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后遺癥出現(xiàn)例數(shù)。同時(shí)觀察治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，每組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)后以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

治療組患者在膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、阿托品減撤時(shí)間治療效果方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。治療組病例未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)事件。

表3 治療后組間指標(biāo)比較 （±S）d

表3 治療后組間指標(biāo)比較 （±S）d

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 CHE恢復(fù)時(shí)間 阿托品撤減時(shí)間 首次排便時(shí)間（h） 住院天數(shù)治療組 5.10±1.45* 7.10±2.28* 18.20±3.58* 7.2±2.3*對(duì)照組 7.35±1.70 9.30±3.30 36.12±7.35 14.5±4.1

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒屬中醫(yī)“中毒”范疇，其基本病理改變?yōu)樾岸救胗谖改c，吸收入于血脈，攻于五臟六腑，臟腑氣血逆亂，蒙蔽心包，擾于神明，以致出現(xiàn)神明失用、閉證、脫證或內(nèi)閉外脫等危重證候，中醫(yī)治療中毒以扶正祛邪為治則，中毒的早期更是以祛毒、排毒、化毒為法，務(wù)必使邪有出路，方可轉(zhuǎn)危為安。目前西醫(yī)傳統(tǒng)治療以洗胃、肟類復(fù)能劑、抗膽堿藥物等為常規(guī)有效的系統(tǒng)治療方案，但反復(fù)、大量地洗胃對(duì)患者的脾胃功能損害較大，抗膽堿藥的合并作用，以及毒物的毒性作用，可造成患者中焦脾胃升降樞紐功能失用，以致腑氣不通。中醫(yī)認(rèn)為：“肺與大腸相表里”，“心與小腸相表里”，“腦腸相通”，“濁氣不降，則清氣不升”，故腑氣的不通暢，勢(shì)必加劇毒邪對(duì)肺、心、腦等臟腑的進(jìn)一步損害。

通腑解毒湯組成：生大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝、芍藥、赤石脂、甘草。其中大黃味苦，性寒，入胃、大腸、肝經(jīng)。其功效攻積導(dǎo)滯，瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[1]：大黃中具有致瀉作用的主要成分是蒽醌苷及雙蒽酮苷，蒽醌苷是其產(chǎn)生瀉下作用的主要成分，雙蒽酮番瀉苷的作用最強(qiáng)，大黃能提高內(nèi)毒素性休克大鼠腸道跨膜電位，提高胃腸道平滑肌的興奮性，加速有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者胃內(nèi)毒物的排出，并在常規(guī)復(fù)能劑治療的前提下縮短中毒時(shí)間，減少全血CHE老化，從而提高全血CHE活力，同時(shí)[2]，大黃還具有黏膜保護(hù)和修復(fù)作用，治療和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，解痙，保肝，利膽，促進(jìn)胰腺分泌，強(qiáng)心，解熱降溫，抗炎，降低血中尿素氮、肌酐含量及抗腫瘤等多重作用，所以使用大黃不僅可以清除胃腸道內(nèi)殘留的農(nóng)藥，同時(shí)也具有解痙及保護(hù)心、肝、膽、胃等臟器的作用。芒硝則咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，助大黃瀉熱通便。枳實(shí)、厚樸行氣散結(jié)，消痞除滿，加速積滯排泄，枳實(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)小腸平滑肌鈣離子濃度，既可降低胃腸平滑肌張力，解痙，又可興奮胃腸肌增進(jìn)其蠕動(dòng)?，F(xiàn)代研究證實(shí)：大承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝）及其制劑的導(dǎo)瀉機(jī)制為直接作用于平滑肌細(xì)胞，不被阿托品等藥物所阻斷[3]，另外，大承氣湯除了具有瀉下、通便、促進(jìn)和改善胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、增加胃腸激素和消化液分泌的作用外，還有顯著的抗感染、抗炎、解熱、抗氧化、提高機(jī)體免疫力以及抑制內(nèi)毒素產(chǎn)生致炎因子作用，對(duì)腦、肺、肝、腎、胰臟等重要臟器具有明顯的保護(hù)作用[4]。赤石脂內(nèi)服可以吸附消化道內(nèi)的毒物，減少異物刺激；可吸附炎性滲出物，使炎性得以緩解，對(duì)發(fā)炎的胃黏膜有保護(hù)作用，同時(shí)對(duì)胃腸出血也有止血作用。甘草中含有大量的甘草甜素，既可以解毒，又可以有效防治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的并發(fā)癥和后遺癥，芍藥甘草湯具有酸甘化陰、緩急止痛的作用，有效緩解有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者四肢抽搐、痙攣等癥狀。

總之，急性口服有機(jī)磷中毒患者應(yīng)用通腑解毒湯一方面具有良好的吸附、導(dǎo)瀉作用，及時(shí)清除消化道內(nèi)有機(jī)磷，避免了毒物的再吸收，有利于膽堿酯酶的恢復(fù)，減少體內(nèi)臟器的進(jìn)一步損害；另一方面，方中藥物的合理配伍通過(guò)多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)性的保護(hù)與改善了臟腑的功能，促進(jìn)了疾病的康復(fù)，繼承和發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)學(xué)的精華。

[1]王其新,段魯勤,馬輝,等.大黃對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)胃腸功能衰竭的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2000,7（1）：24-25

[2]陳德昌,景炳文,楊建文,等.大黃對(duì)胃腸道動(dòng)力學(xué)影響的基礎(chǔ)和臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1997,9（2）:411-413

[3]王仕漢.大承氣湯對(duì)口服急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的導(dǎo)瀉作用[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2003,12（5）:448

[4]張保國(guó),梁曉夏,劉慶芳.大承氣湯現(xiàn)代藥效學(xué)研究[J].中成藥,2009,31（9）:1 427-1 430